Hormonalno aktivni tumorji nadledvičnih žlez: aldosteroma, feokromocitom

Hormonsko aktivni tumorji nadledvičnih žlez so skupina novotvorb, ki povzročajo povečano izločanje enega ali drugega hormona z žleznimi celicami. Ker ima vsak hormon številne učinke, ki so neločljivo povezani z njim, tumor, ki povzroča hiperprodukcijo tega hormona, kaže na vrsto simptomov, ki kažejo na povečanje ravni specifičnega hormona (ali več) v telesu. Ta članek bo govoril o diagnozi in zdravljenju dveh vrst hormonsko aktivnih tumorjev nadledvičnih žlez: aldosterome in feokromocitoma.

Obstaja 5 glavnih vrst hormonsko aktivnih tumorjev nadledvičnih žlez:

  • kortikosterom;
  • androsteroma;
  • kortikosterom;
  • aldosteroma (Conn sindrom);
  • feokromocitom.

V prvem delu tega članka smo govorili o prvih treh vrstah tumorjev. Tukaj bomo razpravljali o hormonskih adrenalnih tumorjih kot aldosterom in feokromocitomu.

Aldosteroma ali Connov sindrom

Obstaja več bolezni, ki povzročajo povečanje ravni hormona aldosterona v krvi. Glede na razloge za njegovo povečanje se hiperaldosteronizem deli na primarno (neodvisno od sistema renin-angiotenzin) in sekundarno (odvisno od njega).

Normalno je proizvodnja aldosterona regulirana s sistemom, ki se imenuje kaskadna renin-angiotenzin-aldosteron. Pod vplivom določenih dejavnikov se sprožijo številni biokemični procesi, ki spodbujajo nastajanje ledvic in drugih organov določene snovi, renina, ki pospešuje nastanek angiotenzina, iz katerega se nato tvorijo aldosteroni.

Pri primarnem hiperaldosteronizmu se poveča raven aldosterona neodvisno od tvorbe renina in angiotenzina - to opažamo pri lokalni patologiji nadledvičnih žlez in tumorskih novotvorb.

Sekundarni hiperaldosteronizem se pojavi pri resni patologiji srca, jeter, ledvic in zaradi jemanja diuretikov.

Pri skoraj 2/3 primerov se primarni aldosteronizem pojavi zaradi majhne velikosti (ne več kot 4 cm) enostranskega adenuma nadledvične žleze. Maligno obliko primarnega hiperaldosteronizma diagnosticira le v 2% primerov in je karcinom. Preostalih 30% primerov primarnega hiper aldosteronizma je povezano s povečanjem števila žleznih celic - hiperplazije - nadledvične skorje. Razlogi za nastanek tega stanja niso znani, zato se hiperaldosteronizem v tem primeru imenuje idiopatska.

Povišana koncentracija aldosterona v krvi povzroči zakasnitev v telesu natrija in poveča izločanje kalija v urinu. Presežek natrija povzroči zakasnitev telesne tekočine, ki vodi do povečanja količine cirkulirajoče krvi, zavira sintezo renina in angiotenzina, poveča občutljivost žilne stene na učinke škodljivih dejavnikov, ki povzročajo zvišanje krvnega tlaka. Pomanjkanje kalija negativno vpliva na delovanje mnogih organov in sistemov, zlasti povzroča kršitve strukture in delovanja ledvičnih tubulov, mišic, živčnega sistema (centralnega in perifernega), povečuje nevromuskularno razburljivost, zmanjšuje toleranco za glukozo.

Klinične manifestacije aldosteroma

Aldosteroma, praviloma, ljudje, stari 30-50 let, in ženske - 3-krat pogosteje kot moški.

Bolniki se lahko pritožijo zaradi:

  • hud stalni glavobol;
  • splošna šibkost;
  • šibkost v mišicah, nezmožnost opravljanja fizičnih aktivnosti, ki se lahko izvede prej;
  • stalna žeja;
  • povečano uriniranje, zlasti ponoči;
  • parestezije (mravljinčenje, pekoč občutek, mravljinčenje) obraza, rok in stopal;
  • krči;
  • visok krvni tlak - stabilen in s periodičnimi hipertenzivnimi krizami.

Diagnoza aldosteroma

Pri bolnikih s simptomatološko značilnostjo aldosteronizma so prikazani številni diagnostični ukrepi, ki omogočajo natančno diagnozo in diferencialno diagnozo primarnega in sekundarnega hiper aldosteronizma.

Prvič, bolniki, ki se pritožujejo zaradi vztrajnega zvišanja krvnega tlaka in drugih simptomov zgoraj, predpisujejo splošni in biokemični krvni test, analizo urina in EKG.

Na splošno je analiza določena s povečanim ESR, lahko se pojavijo znaki anemije (zmanjšanje hemoglobina in rdečih krvnih celic) in povečane ravni belih krvnih celic, zlasti nevtrofilcev.

Pri biokemični analizi krvi določimo vsebnost kalija in natrija. Raven prvega je močno zmanjšana, druga pa se je povečala.

Pri analizi urina je bila ugotovljena zmanjšana gostota, kot tudi presežek kalija.

Kardiogram odraža meritve, značilne za zmanjšano vsebnost kalija v krvi, in sicer:

  • zmanjšanje napetosti;
  • inverzija (vrh ni gor, ampak navzdol) vala T;
  • zmanjšanje v segmentu ST pod izolinom;
  • podaljšanje intervala QT.

Ko hipokalemija in hipernatremija odkrijejo v krvi, v primeru zadostnega vnosa teh mineralov v telo z živili, določite raven hormonov v krvi - aldosterona in renina. Ugotovljeno je, da je vsebnost aldosterona močno povečana - 3-4 krat višja od normalnih vrednosti. Raven renina je odvisna od tega, kakšno vrsto aldosteronizma je v tem primeru - primarno ali sekundarno. Pri primarnem aldosteronizmu se koncentracija renina v plazmi zmanjša, v primeru sekundarnega aldosterona pa, kadar je povečanje aldosterona povezano z resno patologijo v ozadju, se aktivnost renina poveča vzporedno s povečanjem aldosterona.

Prav tako se bo povečalo izločanje (izločanje) aldosterona v urinu.

Za diferencialno diagnozo primarnega in sekundarnega hiperaldosteronizma lahko izvedemo funkcionalne teste, na primer s spironolaktonom ali furosemidom.

Za potrditev diagnoze se uporabljajo metode topične diagnostike - računalniško in magnetno resonančno slikanje. Naprava CT zazna novotvorbe nadledvične žleze, večje od 10 mm, in MRI zazna tumor, ki je še manj kot 10 mm v premeru.

Ultrazvok nadledvičnih žlez je neinformativen, saj lahko zazna le velik tumor - velikosti več kot 2-3 cm.

Zdravljenje aldosteroma

Bolnikom z idiopatsko obliko primarnega aldosteronizma, ki je nastal kot posledica dvostranske difuzne hiperplazije nadledvičnih žlez, so pokazali konzervativno terapijo z zdravilom spironolakton v kombinaciji z zdravili, ki znižujejo krvni tlak.

Fokokromocitom

Feokromocitom je tumor, ki izvira iz nadledvične medule, in sicer iz tako imenovanega chromaffin tkiva, kateholaminskega produkta - adrenalina, noradrenalina, dopamina. Drugo ime te formacije - chromaffin.

Pomembno je vedeti, da se lahko v procesu transformacije tkiva kromafinskega tkiva poleg kateholaminov proizvedejo tudi druge snovi v velikih količinah, kot je adrenokortikotropni hormon ali serotonin: zaradi tega je klinična slika bolezni bistveno drugačna in otežuje diagnozo.

Na žalost je približno 60% primerov feokromocitomov diagnosticiranih posthumno. Pri 9 od 10 bolnikov je mesto lokalizacije tumorja značilno - nadledvične žleze (pogosteje na eni, manj pogosto na obeh straneh), pri 10% bolnikov pa je tumor lokaliziran drugje v telesu. Najbolj značilni kraji izvenadrenalne lokalizacije kromafinskega tkiva so:

  • simpatični živčni trup;
  • aortni lok, trebušna aorta;
  • membrana;
  • vranica;
  • ledvice;
  • jajčniki in moda;
  • mehurja.

Praviloma je feokromocitom benigna neoplazma, vendar obstaja tudi maligna oblika, imenovana feokromoblastom.

Vzroki in mehanizmi bolezni

Na žalost je nemogoče zanesljivo reči, zakaj se pojavlja feokromocitom. Verjetno obstaja genetska predispozicija za to patologijo, saj so pogosti družinski primeri bolezni.

Razvojni mehanizem chromaffinnomyja je povezan s povečano produkcijo kateholaminskih tumorskih celic - adrenalina, noradrenalina in dopamina. V času krize se raven teh snovi v krvi bistveno poveča - pogosto je njihova koncentracija večja od normalne desetkrat.

Glavni učinki kateholaminov so zvišan krvni tlak in povečanje presnovnih procesov. Pod vplivom teh hormonov pride do nenadnega ostrega krča krvnih žil in pogostosti srčnih kontrakcij. Te spremembe vodijo v močno povečanje velikega števila sistoličnega in diastoličnega tlaka. Ne samo velike žile, temveč tudi žile kože in sluznice, organi trebušne votline in mišice se krčijo. Lumen bronhijev in črevesja se širi, proces razgradnje glikogena v glukozo v jetrih se pospešuje. Za spremembe miokarda je značilna razvoj kateholaminske miokardne distrofije in aritmije. Metabolizem, proizvodnja toplote, razgradnja maščob in glikogen se pospešijo in učinki insulina oslabijo.

Patomorfologija feokromocitoma

Benigni feokromocitom, praviloma ima enostransko lokalizacijo in predstavlja nastanek ne več kot 5 cm v premeru in 100 g mase. Postopno raste, invazivna rast ni značilna.

Fokromoblastom pogosto doseže velike dimenzije - do 30 cm v premeru in tehta 2 kg ali več. Spajkana je v okoliška tkiva, pokrita z neenakomerno debelo kapsulo. Zanj je značilna hitra rast, kali v okoliške organe in tkiva, metastazira s pretokom krvi in ​​limfe. Lokacija tumorja je običajno dvostranska. Hkrati je lahko prisotnih več tumorjev.

Obstaja tudi pogojno maligna vrsta feokromoblastoma. Zaradi svojih mikro in makro značilnosti ima ta tumor vmesno mesto med benignimi in malignimi oblikami. Ta varianta feokromocitoma je najpogostejša.

Hiperplazija nadledvične medule je lahko povezana s feokromocitomom.

Klinične manifestacije feokromocitoma

Klasična klinična slika feokromocitoma je peroksismal (epizode) arterijske hipertenzije v kombinaciji s presnovnimi in vegetativnimi simptomi, kot so: t

  • hud glavobol;
  • bolečine v srcu;
  • splošna šibkost;
  • tremor telesa - tresenje;
  • parestezije (mravljinčenje, pekoč občutek, mravljinčenje v koži);
  • omotica;
  • srčni utrip;
  • občutek strahu in tesnobe;
  • potenje;
  • bledica ali hiperemija (pordelost) kože;
  • občutek vročine;
  • bolečine v želodcu;
  • slabost;
  • bruhanje;
  • kratka sapa;
  • prekomerno izločanje urina;
  • motnje vida;
  • konvulzije.

Glede na značilnosti poteka bolezni se razlikujejo 4 oblike feokromocitomov.

  1. Klasična - paroksizmalna oblika. Značilni napadi hipertenzije, ki se pojavijo v ozadju normalnega krvnega tlaka. Napadi trajajo od 2-3 minut do pol ure, pojavijo se s pogostnostjo 1-krat v 2-3 mesecih do 20-krat na dan. Ko bolezen napreduje, se pogostost, trajanje in intenzivnost napadov povečajo. Napad se sproži z naslednjimi dejanji:
  • vnos hrane;
  • telesna dejavnost;
  • čustveni stres;
  • palpacija mesta tumorja;
  • poškodbe;
  • sprememba položaja v postelji;
  • kirurški posegi;
  • nosečnost in porod.

Pred napadom praviloma sledi »aura« v obliki parestezij, tresenja mišic, bolečin v trebuhu strelnega značaja. Po tem se pojavijo in hitro rastejo glavobol, bolečine zožujoče narave v območju srca in srčni utrip. Obstajajo lahko tudi »fliker« in dvojni vid v očeh, bolečine v spodnjem delu hrbta in trebuhu. Bolnik je vznemirjen, čuti boleč strah pred smrtjo, kriči. Njegova koža je bleda, prekrita s hladnim znojem. Vse te spremembe se pojavijo v ozadju povišanja krvnega tlaka na raven 280-360 / 180 mm Hg. Čl. Pulz je aritmičen. Ob koncu napada se pojavi rdečina kože, obilno znojenje, slina in solzenje, slabost, bruhanje, težko uriniranje, huda splošna šibkost. Ko klasična oblika bolezni napreduje, se pojavijo sekundarne spremembe v kardiovaskularnem sistemu in v ledvicah, kar povzroča stalno zvišanje krvnega tlaka.

  1. Mešana oblika. Pojavijo se hipertenzivne krize, ki pa so manj izrazite, saj je sprva krvni tlak že zmerno povišan.
  2. Stalna oblika. Klinično podobna esencialni hipertenziji (s hipertenzijo). Najpogosteje se pojavlja, saj predstavlja približno 65% vseh primerov feokromocitoma.
  3. Preoblikovana oblika. Zaradi vpliva kateholaminov na presnovo se bolezen običajno ne pojavi, skriva se pod masko drugih bolezni. Vodilni sindromi v tej obliki bolezni so:
  • srčno-žilni (arterijska hipertenzija spremlja povečanje srčnega utripa, med akuskultacijo srca pa so zvonovi pridušeni, na vrhu je sistolični šum, poudarek II-ja na vrhu, diagnosticirajo se tudi spremembe kardiogramskih indikatorjev);
  • psiho-neurovegetativni sindrom (glavobol in omotica, tremor, znojenje, parestezije, splošna šibkost, utrujenost, bledica, strah itd.);
  • abdominalni sindrom (slinjenje, slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu med obroki; včasih znaki "akutnega trebuha");
  • endokrin-metabolični sindrom (izčrpanost do kaheksije, razvoj simptomatske sladkorne bolezni, menstrualne motnje);
  • tumorski sindrom (bolečine v trebuhu pri projekciji lokalizacije tumorja, sindrom spodnje vene (omotica in izguba zavesti v ležečem položaju), otipljiva nova rast v trebuhu).

Če je pri nosečnicah prisoten feokromocitom, lahko simulira pozno preeklampsijo - do eklampsije ali v kombinaciji z njo. Če v 50% primerov ni pravočasne diagnoze, umirata mati in plod. Fokokromocitom, diagnosticiran med nosečnostjo, je neposredna indikacija njegove prekinitve ali prezgodnjega poroda.

Pri pediatričnih bolnikih se chromaffinnoma pojavlja brez značilnih paroksizmov, za kar je značilno trajno zvišanje krvnega tlaka. Otroci imajo tudi motnje vida: ob pregledu z oftalmologom na mrežnici se določijo krvavitve.

Diagnoza feokromocitoma

Zgoraj opisana klinična slika omogoča zdravniku, da sumi bolezen. Za potrditev diagnoze se izvede biokemični krvni test, ki določa raven adrenalina, noradrenalina in dopamina. Pri feokromocitomu se lahko vsebnost teh snovi v krvi poveča tudi desetkrat.

V ozadju povišanja krvnih skupin kateholaminov v urinu se poveča tudi njihova vsebnost, prav tako tudi njihov metabolični produkt, vanillylmindična kislina (IUD). Pogoj je zbiranje urina bodisi v prvih treh urah po krizi bodisi v 24 urah.

Za natančno diagnozo je treba zgornje študije ponoviti 3-4 krat.

Lahko se izvajajo tudi funkcionalni testi s histaminom, glukagonom (te snovi sproščajo adrenalin s pomočjo nadledvičnih žlez) ali tropapenom, regitinom, klonidinom (ki blokira vazokonstrikcijski učinek kateholaminov).

Poleg tega, če v času napada jemljemo kri za analizo, razkriva visoko vsebnost levkocitov (levkocitoza) in glukoze.

Za lokalno diagnozo, tako kot pri drugih tumorjih nadledvičnih žlez, uporabite računalniško ali magnetno resonančno slikanje. Z lokalizacijo feokromocitoma zunaj nadledvične žleze se opravi scintigrafija (skeniranje) s predhodnim vnosom snovi v telo, ki se nabira v kromafinskem tkivu, ali angiografski pregled. Ultrazvok je v tem primeru neinformativen.

Zdravljenje feokromocitoma

Glavna metoda zdravljenja chromaffinnoma je operacija v višini enostranske adrenalektomije (odstranitev nadledvične žleze s prizadete strani) skupaj z neoplazmo. Merilo za popolno odstranitev tumorja je absolutna regresija simptomov in normalizacija ravni kateholaminov v krvi.

Ko se pojavi nadledvična kri, mora bolnik vnesti adrenolitično sredstvo - fentolamin. Daje se v določenem odmerku v 5-10 minutah, dokler se kriza popolnoma ne ustavi. Za dosego cilja je enak odmerek zdravila uporabljen enkrat v 2-4 urah 24 ur, nato pa se bolnik prenese na peroralno uporabo tik pred operacijo. Če imate srčni utrip ali aritmije med jemanjem adrenalitisa, se zdravljenje doda β-blokator.

Napoved

Kot je navedeno na začetku članka, 60% bolnikov umre brez poznavanja diagnoze. Vzroki smrti so praviloma hudi vaskularni zapleti: kapi in srčni napadi zaradi nekontrolirane arterijske hipertenzije.

S pravočasnim kirurškim zdravljenjem opazimo petletno preživetje v več kot 95% primerov. Včasih - vsak deseti bolnik - žal pride do ponovitev.

Kateri zdravnik naj stopi v stik

Najpogosteje se pri bolnikih s feokromocitomi nanašajo na kardiologa v povezavi s hudo arterijsko hipertenzijo. Po pregledu in odkrivanju tumorjev nadledvične žleze endokrinolog opazi te bolnike. Zdravljenje izvaja kirurg. Ker so simptomi bolezni različni, se boste morda morali posvetovati z onkologom, psihiatrom, gastroenterologom, nevrologom, žilnim kirurgom.

Adrenalni tumorji

Adrenalni tumorji - benigne ali maligne žariščne rasti nadledvičnih celic. Lahko izvirajo iz kortikalnih ali medularnih plasti, imajo različno histološko, morfološko strukturo in klinične manifestacije. Pogosto se pojavljajo paroksizmalno v obliki nadledvičnih kriz: mišični tremor, zvišan krvni tlak, tahikardija, vznemirjenost, občutek strahu pred smrtjo, bolečine v trebuhu in prsih ter obilni urin. V prihodnosti bo razvoj sladkorne bolezni, motnje v delovanju ledvic, motnje spolnih funkcij. Zdravljenje je vedno hitro.

Adrenalni tumorji

Adrenalni tumorji - benigne ali maligne žariščne rasti nadledvičnih celic. Lahko izvirajo iz kortikalnih ali medularnih plasti, imajo različno histološko, morfološko strukturo in klinične manifestacije. Pogosto se pojavljajo paroksizmalno v obliki nadledvičnih kriz: mišični tremor, zvišan krvni tlak, tahikardija, vznemirjenost, občutek strahu pred smrtjo, bolečine v trebuhu in prsih ter obilni urin. V prihodnosti bo razvoj sladkorne bolezni, motnje v delovanju ledvic, motnje spolnih funkcij. Zdravljenje je vedno hitro.

Nadledvične žleze so endokrine žleze, ki so kompleksne po svoji histološki strukturi in hormonski funkciji, ki jo tvorijo dve morfološko in embriološko različni plasti - zunanji, kortikalni in notranji, možgani.

V nadledvične skorje sintetizirajo različne steroidne hormone:

  • mineralokortikoidi, ki sodelujejo pri presnovi vode in soli (aldosteron, 18-oksikortikosteron, deoksikortikosteron);
  • glukokortikoidi, ki sodelujejo pri presnovi beljakovinsko-ogljikovih hidratov (kortikosteron, kortizol, 11-dehidrokortikosteron, 11-deoksikortizol);
  • androsteroidi, ki povzročajo razvoj sekundarnih spolnih značilnosti ženskih (feminizacijskih) ali moških (virilizacijskih) tipov (estrogeni, androgeni in progesteron v majhnih količinah).

Notranji možganski sloj nadledvičnih žlez proizvaja kateholamine: dopamin, norepinefrin in adrenalin, ki služijo kot nevrotransmitorji, prenašajo živčne impulze in vplivajo na presnovne procese. Z razvojem tumorjev nadledvične žleze endokrino patologijo določa poraz ene ali druge plasti žlez in posebnosti delovanja izločenega hormona.

Razvrstitev tumorjev nadledvične žleze

Glede na lokalizacijo, so novotvorbe nadledvičnih žlez razdeljene v dve veliki skupini, ki se bistveno razlikujejo med seboj: tumorji skorje nadledvične žleze in tumorji možganov nadledvične žleze. Tumorji zunanje kortikalne plasti nadledvične žleze - aldosteroma, kortikosterom, kortikoestrom, androsterom in mešanimi oblikami - se redko opazijo. Tumorji kromafina ali živčnega tkiva izvirajo iz notranjega medulla nadledvičnih žlez: feokromocitom (pogosteje se razvije) in ganglioneuroma. Adrenalni tumorji, ki izvirajo iz medularnega in kortikalnega sloja, so lahko benigni ali maligni.

Benigne novotvorine nadledvičnih žlez so praviloma majhne velikosti, brez izrazitih kliničnih manifestacij in so naključne ugotovitve med pregledom. Pri malignih tumorjih nadledvičnih žlez se hitro poveča velikost tumorjev in izraziti simptomi zastrupitve. Obstajajo primarni maligni tumorji nadledvičnih žlez, ki izvirajo iz telesnih lastnih elementov, in sekundarnih, metastatskih iz drugih lokacij.

Poleg tega so lahko primarni tumorji nadledvičnih žlez hormonsko neaktivni (nepredvideni ali "klinično tihi" tumorji) ali povzročajo presežek hormona nadledvične žleze, tj. Hormonsko aktivnega. Hormonsko neaktivne adrenalne novotvorbe so pogosteje benigne (lipomi, fibromi, miomi), pojavljajo se z enako pogostnostjo pri ženskah in moških vseh starostnih skupin, ki so običajno spremljajoče debelost, hipertenzija in diabetes mellitus. Manj pogosti so hormonsko neaktivni maligni tumorji nadledvičnih žlez (melanom, teratom, pirogeni rak).

Hormonsko aktivni tumorji kortikalne plasti nadledvične žleze so aldosteroma, androsterom, kortikosterom in kortikosterom; medula je feokromocitom. Glede na patofiziološki kriterij se tumorji nadledvične žleze delijo na:

  • povzročajo kršitve metabolizma vodno-sol - aldosteromas;
  • povzročajo presnovne motnje - kortikosterom;
  • novotvorbe, ki imajo maskulinizacijski učinek - androsteroma;
  • tumorji, ki imajo učinek feminiziranja - kortikosterom;
  • novotvorbe z mešano metabolično-virilno simptomatologijo - kortikanderosterom.

Največji klinični pomen so hormoni, ki izločajo nadledvične tumorje.

Hormonalno aktivni tumorji nadledvične žleze

Aldosteroma - tumor, ki proizvaja aldosteron nadledvičnih žlez, izvira iz glomerularnega območja skorje in povzroča razvoj primarnega aldosteronizma (Connov sindrom). Aldosteron v telesu uravnava metabolizem mineralnih soli. Presežek aldosterona povzroča hipertenzijo, šibkost mišic, alkalozo (alkalizacijo krvi in ​​tkiv) in hipokalemijo. Aldosteromi so lahko enojni (v 70-90% primerov) in večkratni (10-15%), enojni ali dvostranski. Maligni aldosteromi se pojavijo pri 2-4% bolnikov.

Glyukosteroma (kortikosterom) - tumor nadledvične žleze, ki proizvaja glukokortikoid, ki izvira iz puchous cone korteksa in povzroča razvoj Itsenko-Cushingovega sindroma (debelost, hipertenzija, zgodnja puberteta pri otrocih in zgodnje izumrtje spolne funkcije pri odraslih). Corticosteromi imajo lahko benigni potek (adenome) in maligne (adenokarcinom, kortikoblastome). Kortikosteromi so najpogostejši tumorji skorje nadledvične žleze.

Kortikosteroidi - tumor nadledvične žleze, ki proizvaja estrogen, izvira iz puchous in retikularnih območij skorje in povzroča razvoj estrogen-genitalnega sindroma (feminizacija in spolna slabost pri moških). Razvija se redko, običajno pri mladih moških, pogosto je maligna in izrazita ekspanzivna rast.

Androsteroma - proizvajajo androgenov nadledvične tumor jim poreklom pobotajo površino skorje ali zunajmaternične nadledvične tkiva (retroperitonealno maščobnega tkiva, jajčnikov, široko ligamenta, na semenčic kabel, itd) in povzroči razvoj sindroma androgen-genitalni (zgodnje pubertete pri fantih, pseudohermaphroditism dekleta simptomi virilizacije pri ženskah). V polovici primerov je androsteroma maligna, metastazira v pljuča, jetra, retroperitonealne bezgavke. Pri ženskah se pojavlja 2-krat pogosteje, običajno v starostnem razponu od 20 do 40 let. Androsteromi so redka patologija in predstavljajo od 1 do 3% vseh tumorjev.

Fokokromocitom je tumor nadledvične žleze, ki proizvaja kateholamin, ki izvira iz kromafinskih celic tkiva nadledvične medule (90%) ali nevroendokrinih sistemov (simpatičnih pleksusov in ganglij, sončnega pleksusa itd.) In ga spremljajo avtonomne krize. Morfološko je feokromocitom pogosto benigno, njegova malignost je opažena pri 10% bolnikov, ponavadi z lokalizacijo tumorja nadledvične žleze. Fenokromocitom se pri ženskah pojavlja pogosteje, večinoma v starosti od 30 do 50 let. 10% tovrstnih tumorjev nadledvične žleze je družinske narave.

Simptomi tumorjev nadledvične žleze

Aldosterome se kažejo v treh skupinah simptomov: kardiovaskularni, ledvični in živčno-mišični. Obstaja vztrajna arterijska hipertenzija, ki ni dovzetna za antihipertenzivno zdravljenje, glavobol, zasoplost, motnje v delovanju srca, hipertrofijo in nato miokardno distrofijo. Vztrajna hipertenzija vodi do sprememb v očesnem bazu (od angiospazma do retinopatije, krvavitve, degenerativnih sprememb in edema glave optičnega živca).

Z nenadnim sproščanjem aldosterona se lahko razvije kriza, ki jo kaže bruhanje, hud glavobol, huda miopatija, plitki dihalni gibi, slabovidnost, možen razvoj flacidne paralize ali tetanijev napad. Zapleti krize so lahko akutna koronarna insuficienca, kap. Ledvični simptomi aldosterome se razvijejo z izrazito hipokalemijo: pojavijo se žeja, poliurija, nokturija, alkalna urinska reakcija.

Nevromuskularne manifestacije aldosterome: mišična šibkost različne jakosti, parestezije in napadi so posledica hipokalemije, razvoja intracelularne acidoze ter distrofije mišičnega in živčnega tkiva. Asimptomatski aldosterom se pojavi pri 6-10% bolnikov s tovrstnimi tumorji nadledvične žleze.

Klinika kortikosterom ustreza manifestacijam hiperkortizolizma (sindrom Itenko-Cushing). Cushingoidna debelost, hipertenzija, glavobol, povečana mišična oslabelost in utrujenost, steroidna sladkorna bolezen in spolna disfunkcija. Na želodcu, mlečnih žlezah, notranjih stegnih je opazen pojav strie in petehijskih krvavitev. Moški razvijejo znake feminizacije - ginekomastija, hipoplazija testisov, zmanjšana moč; pri ženskah, nasprotno, znaki virilizacije so moški tip rasti dlak, zmanjšanje tona glasu, klitoralna hipertrofija.

Razvoj osteoporoze povzroči kompresijski zlom vretenčnih teles. Pri četrtini bolnikov s temi adrenalinimi tumorji se odkrijejo pielonefritis in urolitiaza. Pogosto je kršitev duševnih funkcij: depresija ali vznemirjenost.

Manifestacije kortikosteroidov pri dekletih so povezane s pospeševanjem fizičnega in spolnega razvoja (povečanje zunanjih spolnih organov in mlečnih žlez, rast dlak v pubisu, pospešena rast in prezgodnje zorenje skeleta, krvavitve iz nožnice), pri dečkih - z zamudo pri spolnem razvoju. Odrasli moški razvijejo znake feminizacije - dvostranska ginekomastija, atrofija penisa in moda, pomanjkanje rasti dlak na obrazu, visok ton glasu, porazdelitev telesne maščobe na telo glede na tip ženske, oligospermija, zmanjšanje ali izguba moči. Pri bolnicah se ta tumor nadledvične žleze simptomatično ne manifestira in ga spremlja le povečanje koncentracije estrogena v krvi. Čisti feminizirajoči tumorji nadledvične žleze so precej redki, pogosteje so mešani.

Androsteromi, za katere je značilna prekomerna proizvodnja androgenov s tumorskimi celicami (testosteron, androstendion, dehidroepiandrosteron itd.), Povzročajo razvoj anaboličnih in virilnih sindromov. Pri androsterom pri otrocih se pospešeno telesno in spolno razvija - hitra rast in razvoj mišic, pospeševanje glasu, pojav aken na telesu in obrazu. Z razvojem androsteroma se pri ženskah pojavijo znaki virilizacije - prenehanje menstruacije, hirzutizem, zmanjšanje tona glasu, hipotrofija maternice in mlečnih žlez, hipertrofija klitorisa, zmanjšanje podkožne maščobne plasti, povečanje libida. Pri moških so manifestacije virilizma manj izrazite, zato so ti nadledvični tumorji pogosto naključni. Možno izločanje androsteroma in glukokortikoidov, kar se kaže v kliničnem hiperkortizolizmu.

Razvoj feokromocitoma spremljajo nevarne hemodinamske motnje in se lahko pojavijo v treh oblikah: paroksizmalno, trajno in mešano. Potek najpogostejše paroksizmalne oblike (od 35 do 85%) se kaže v nenadni, previsoki arterijski hipertenziji (do 300 in več mm živega srebra). Z vrtoglavico, glavobolom, marmoriranjem ali bledico kože, palpitacijami, potenjem, bolečinami v prsih, bruhanjem, tresenje, panika, poliurija, povišanje telesne temperature. Napad paroksizma je posledica fizičnega napora, palpacije tumorja, obilne hrane, alkohola, uriniranja, stresnih situacij (travma, kirurgija, porod, itd.).

Paroksizmalna kriza lahko traja do nekaj ur, pogostost kriz lahko variira od 1 do več mesecev do več na dan. Kriza se ustavi hitro in nenadoma se krvni tlak vrne na prvotno vrednost, bledica se nadomesti z rdečico na koži, pride do obilno potenje in izločanje sline. Pri konstantni obliki feokromocitoma je opaziti vztrajno zvišan krvni tlak. V mešani obliki tega tumorja nadledvične žleze se kri pojavijo v ozadju stalne arterijske hipertenzije.

Tumorji nadledvičnih žlez, ki se pojavijo brez pojavov hiperaldosteronizma, hiperkorticizma, feminizacije ali virilizacije, so avtonomne krize asimptomatske. Praviloma se odkrijejo naključno med MRI, CT-jem ledvic ali ultrazvočnim pregledom trebuha in retroperitonealnega prostora, ki se izvaja za druge bolezni.

Zapleti nadledvičnih tumorjev

Med zapleti benignih tumorjev nadledvičnih žlez je njihova malignost. Maligni tumorji nadledvičnih žlez metastazirajo v pljuča, jetra in kosti.

V hudih primerih je feokromocitomska kriza zapletena zaradi kateholaminskega šoka - nekontrolirane hemodinamike, naključne spremembe visokega in nizkega BP, ki niso primerni za konzervativno terapijo. Kateholaminski šok se razvije v 10% primerov, pogosteje pri pediatričnih bolnikih.

Diagnoza tumorjev nadledvične žleze

Sodobna endokrinologija ima takšne diagnostične metode, ki ne omogočajo le diagnosticiranja tumorjev nadledvične žleze, ampak tudi ugotavljanje njihovega videza in lokalizacije. Funkcionalno delovanje tumorjev nadledvične žleze določajo vsebnost dnevnega urina aldosterona, prostega kortizola, kateholaminov, homovanilina in vanilimilne kisline.

Če sumite na feokromocitom in povečanje krvnega tlaka, se urin in kri za kateholamine vzamejo takoj po napadu ali med njim. Posebni testi za tumor nadledvične žleze omogočajo vzorčenje krvi za hormone pred in po jemanju zdravil (test s kaptoprilom itd.) Ali merjenje krvnega tlaka pred in po jemanju zdravil (testi s klonidinom, tiraminom in tropafenom).

Hormonsko aktivnost nadledvičnih tumorjev lahko ocenimo z uporabo selektivne nadledvične flebografije - radiološke kateterizacije nadledvične žile, ki ji sledi vzorčenje krvi in ​​določanje ravni hormonov v njej. Študija je kontraindicirana pri feokromocitomu, ker lahko sproži razvoj krize. Velikost in lokalizacija tumorjev nadledvične žleze, prisotnost oddaljenih metastaz se oceni z rezultati ultrazvoka nadledvične žleze, CT ali MRI. Te diagnostične metode omogočajo odkrivanje naključnih tumorjev s premerom od 0,5 do 6 cm.

Zdravljenje tumorjev nadledvične žleze

Hormonsko aktivni tumorji nadledvičnih žlez, kot tudi neoplazme s premerom več kot 3 cm, ki ne kažejo funkcionalne aktivnosti, in tumorji z znaki malignosti se zdravijo kirurško. V drugih primerih je mogoče dinamično nadzorovati razvoj nadledvičnih tumorjev. Operacije na tumorjih nadledvične žleze se izvajajo z odprtim ali laparoskopskim dostopom. Vsa prizadeta nadledvična žleza (adrenalektomija - odstranitev nadledvične žleze) je predmet odstranitve, v primeru malignega tumorja pa nadledvična žleza skupaj s sosednjimi bezgavkami.

Največja težava je pri operacijah s feokromocitomom zaradi velike verjetnosti razvoja hudih hemodinamskih motenj. V teh primerih je velika pozornost posvečena predoperativni pripravi pacienta in izbiri anestezije, ki je usmerjena v zaustavitev feokromocitoma. Pri feokromocitomih se uporablja tudi zdravljenje z intravenoznim dajanjem radioaktivnega izotopa, ki povzroča zmanjšanje velikosti tumorja nadledvične žleze in obstoječih metastaz.

Zdravljenje nekaterih vrst tumorjev nadledvične žleze se dobro odziva na kemoterapijo (mitotan). Olajšanje fenokromocitne krize poteka z intravensko infuzijo fentolamina, nitroglicerina, natrijevega nitroprusida. Če ni mogoče ublažiti krize in razvoja kateholaminskega šoka, se iz zdravstvenih razlogov pokaže nujna operacija. Po kirurški odstranitvi tumorja skupaj z nadledvično žlezo endokrinolog predpiše trajno nadomestno zdravljenje z nadledvičnimi žlezami.

Prognoza za adrenalne tumorje

Pravočasno odstranitev benignih tumorjev nadledvične žleze spremlja življenjsko prijazna prognoza. Po odstranitvi androsteroma pa imajo bolniki pogosto nizko rast. Pri polovici bolnikov, ki so bili operirani zaradi feokromocitoma, se zmerna tahikardija in hipertenzija (trajna ali prehodna) ohranita in ju je mogoče popraviti. Ko odstranimo aldosterom, se krvni tlak normalizira pri 70% bolnikov, v 30% primerov zmerna hipertenzija ostaja, kar se dobro odziva na antihipertenzivno zdravljenje.

Po odstranitvi benignih kortikosterom se simptomi poslabšajo v 1,5 do 2 mesecih: sprememba bolnikovega videza, povrnitev krvnega tlaka v normalno stanje in presnovne procese, bledi strij, normalizacija spolne funkcije, izginotje steroidne sladkorne bolezni, zmanjšanje telesne teže, zmanjšanje steroidnega diabetesa, zmanjšanje telesne teže, zmanjšanje hirzutizma in izginejo. Maligni tumorji nadledvičnih žlez in njihova metastaza so prognostično zelo neugodni.

Preprečevanje tumorjev nadledvične žleze

Ker vzroki za nastanek tumorjev nadledvične žleze niso popolnoma ugotovljeni, je preprečevanje preprečevanje ponovitve oddaljenih tumorjev in možnih zapletov. Po adrenalektomiji so kontrolni pregledi bolnikov s strani endokrinologa potrebni enkrat v 6 mesecih. z naknadnim popravljanjem terapije glede na zdravstveno stanje in rezultate raziskav.

Bolniki po adrenalektomiji pri tumorjih nadledvične žleze so kontraindicirani telesni in duševni stres, uporaba hipnotičnih zdravil in alkohola.

Hormonalno aktivni tumorji skorje nadledvične žleze

Hormonske tumorje skorje nadledvične žleze so eden od nujnih problemov sodobne endokrinologije. Patogeneza in klinična slika sta posledica hiperplikacije določenih steroidnih hormonov s strani tumorskega tkiva.

V naši državi so vprašanja klinike in operacije za hormonske tumorje skorje nadledvične žleze povezana z imenom O. Nikolayev. Prvo operacijo odstranitve hormonsko aktivnega tumorja skorje nadledvične žleze je naredil leta 1946 pri dekletu 13 let.

Glede na raznolikost klinične slike je bilo predlagano veliko število klasifikacij tumorjev, pri katerih so avtorji skušali združiti klinične in morfološke značilnosti. V naši državi večina zdravnikov uporablja klasifikacijo prof. O. Nikolaeva, ki ga je priporočil leta 1947, kasneje pa nekoliko spremenjen in dopolnjen [9].

KLASIFIKACIJA Hormonoaktivnih tumorjev skorje nadledvične žleze

Aldosteroma - tumor, ki proizvaja aldosteron, povzroča primarni aldosteronizem.

2. Glyukosteroma - dodeljuje predvsem glukokortikoide, klinično manifestira Itsenko-Cushingov sindrom.

3. Androsterom - izloča predvsem androgene (moški spolni hormoni); vodi do razvoja virilizacije pri ženskah.

4. kortikoestroma - izloča estrogen (ženski spolni hormoni); povzroča ginekomastijo in virilizacijo pri moških.

5. Mešani tumorji - glukoandrosteromi in drugi.

Ime slednjega je povezano s kliničnimi manifestacijami. Na primer, glucoandrosteroma proizvaja glukokortikoide in androgene in je označena s kliničnimi znaki Itsenko-Cushingovih in virusnih sindromov.

Zgornja klasifikacija je enostavna in priročna, saj daje v vsakem primeru idejo o vrsti hiperkorticizma. Čeprav je treba opozoriti, da so popolnoma “čiste” vrste v praksi redke.

Poleg te klasifikacije so vsi tumorji nadledvične žleze (skorja) razdeljeni na benigne (adenome) in maligne (karcinomi). To ločevanje je pomembno tudi, ker kirurško odstranjevanje adenoma spremlja skoraj popolna okrevanje.

Glucosteroma. Glyukosteroma se pojavi pri 25-30% bolnikov z znaki popolnega hiperkorticizma. Med drugimi kortikalnimi tumorji je tudi najpogostejša. Bolniki te skupine so v najtežjem stanju. Skoraj polovica bolnikov ima maligni tumor. Če ženske prevladujejo (4-5 krat pogosteje kot moški) benigni adenomi, se pri ljudeh obeh spolov pojavijo z enako pogostnostjo tudi maligni tumorji.

Povečanje simptomov in razvoj same bolezni nista odvisna od velikosti tumorja, temveč je pomembna samo njegova hormonska aktivnost.

Patanatomija. Glyukosteromey ponavadi samotne in enostranske, redko lahko bilateralne [2]. Velikost tumorjev je od 2-3 do 20-30 cm v premeru in več; njihova masa se ustrezno spreminja; od nekaj gramov do 2-3 kg. Obstaja določen odnos med velikostjo, maso in naravo rasti tumorja. Če je njegova teža do 100 g in ima premer do 5 cm, je običajno benigna; tumorji večje velikosti in večje mase so maligni. Benigne in maligne kortikosterome se pojavljajo približno na isti frekvenci. Nekateri tumorji so vmesni v vzorcu rasti.

Adenomi skorje nadledvične žleze (glukosteromi) so pogosto zaobljeni, pokriti z dobro vaskularizirano tanko vlaknasto kapsulo, skozi katero sijajo oker-rumena področja atrofiranega nadledvične skorje. Običajno so mehke, sijoče na odseku, pogosto velike strukture, razgibanega videza (sl. 55): oker-rumena področja se izmenjujejo z rdeče-rjavo. Tudi pri majhnih tumorjih lahko pride do nekroze in kalcifikacije. Območja nadledvične žleze brez tumorjev imajo izrazite atrofične spremembe v kortikalni plasti.

Mikroskopsko oker-rumena območja tvorijo velike in majhne spongiociti (sl. 56), njihova citoplazma je bogata z lipidi, zlasti tistimi, ki so povezani s holesterolom. Te celice tvorijo vrvice in alveole, manj pogosto - področja trdne strukture. Območja rdeče-rjave barve tvorijo kompaktne celice z ostro oksifilno citoplazmo, slabo ali brez lipidov. Morfološki znaki aktivne proliferacije tumorskih celic so praviloma odsotni, vendar pa tumorska rast, prisotnost večjedrnih celic itd. Kažejo, da se aktivno delijo, očitno amitotično. Obstajajo tudi primerki, zlasti pri bolnikih z zvišano koncentracijo androgenov v krvi, z mešanjem celic, podobnih celicam reticularnega območja. Vsebujejo lipofuscin in oblikujejo strukture, ki so podobne reticularnemu območju skorje. V ločenih tumorjih so območja, ki jih tvorijo elementi glomerularnega območja. Takšni bolniki se razvijejo in pojavijo hiper aldosteronizem. Zelo redko adenome v celoti tvorijo celice z oksifilno citoplazmo, ki vsebujejo različne količine lipofuscina. Prisotnost tega pigmenta daje tumorju črno barvo. Takšni adenomi se imenujejo črni (sl. 57).

Maligni tumorji so običajno veliki, tehtajo od 100 g do 3 kg ali več, mehki, prekriti s tanko, bogato vaskularizirano kapsulo. Pod njo se nahajajo otočki atrofirane nadledvične skorje. Na odseku so pestri s številnimi področji nekroze, svežimi in starimi krvavitvami, kalcifikacijami, cističnimi območji s hemoragično vsebino velike ploščate strukture. Lupci so ločeni s plastmi vlaknastega tkiva. Mikroskopsko se raki razlikujejo po pomembnem polimorfizmu tako po strukturi kot po citoloških značilnostih.

V nadledvične žleze, ki vsebujejo tumor, in v kontralateralnem nadledvične žleze, so opazne atrofične spremembe. Lubje je večinoma sestavljeno iz lahkih celic, kapsula je odebeljena, pogosto otekla. V krajih lokalizacije tumorja je skorja skoraj popolnoma atrofirana, ostanejo samo posamezni elementi glomerularnega območja.

Patološke spremembe v notranjih organih, v kosteh skeleta, v koži, mišicah itd. So podobne spremembam, opaženim pri Itsenko-Cushingovi bolezni.

V redkih primerih se adenomi skorje nadledvične skorje, ki izločajo kortizol, kombinirajo z adenomi hipofize, ki proizvaja ACTH, ali fokalno hiperplazijo hipofiznih celic, ki proizvajajo ACTH.

V klinični sliki so lahko motnje vseh vrst presnove in drugi znaki hiperprodukcije kortizola izraženi v različnem obsegu, zato se bolniki med seboj močno razlikujejo glede videza in resnosti stanja. Motnje v presnovi maščobe lahko obravnavamo kot eno od značilnih in zgodnjih znakov glukoze. Povečanje mase je običajno vzporedno z njegovo prerazporeditvijo, obstaja "matronizem", klimakterijska grba, udovi izgubijo težo relativno. Vendar pa debelost ni obvezen simptom bolezni. Pogosto se povečanje telesne teže ne pojavi in ​​obstaja samo androgena prerazporeditev maščobnega tkiva. Ob tem so tudi bolniki, ki imajo zmanjšano telesno težo.

Sl. 55. Adenom nadledvične skorje.

Na odseku njegove snovi je pestra vrsta, v centru - mesto nekroze. Native droga.

Poleg debelosti (ali prerazporeditve maščob) zgodnji simptomi vključujejo menstrualno disfunkcijo pri ženskah, pa tudi glavobole, povezane z visokim krvnim tlakom, včasih žejo in polidipsijo. Koža postane suha, redčenje, pridobi marmorni vzorec, pogosto folikulitis, piodermo, krvavitev ob najmanjši poškodbi. Eden od najpogostejših znakov so vijolični raztegljivi trakovi, ki se običajno nahajajo na trebuhu, v pazduhah, manj pogosto na ramenih in bokih. Skoraj polovica bolnikov s glukoznimi steroidi ima to ali tisto motnjo
presnova ogljikovih hidratov - od diabetične narave glikemične krivulje po obremenitvi z glukozo do hude sladkorne bolezni, ki zahteva imenovanje insulina ali drugih zdravil za zniževanje glukoze in prehrane. Treba je opozoriti na redko pojavljanje ketoacidoze, pa tudi na odsotnost zmanjšanja aktivnosti serumskega insulina pri teh bolnikih. Praviloma je motnja presnove ogljikovih hidratov reverzibilna in kmalu po odstranitvi tumorja se vsebnost glukoze v krvi normalizira.

Od sprememb v ravnotežju vode in elektrolitov je najbolj praktičnega pomena hipokalemija, ki jo najdemo pri približno% bolnikov z benignimi in v% bolnikov z malignimi glukosterom. Zmanjšanje mišične mase zaradi kataboličnega delovanja glukokortikoidov in njihovih degenerativnih sprememb vodi v razvoj hude slabosti, ki jo dodatno poslabša hipokalemija.

Stopnja osteoporoze je povezana s količino hormonov, ki jih proizvaja tumor.

Diagnoza in diferencialna diagnoza. Značilni videz in pritožbe bolnikov s popolnim hiperkortizolizmom kažejo na to bolezen pri prvem pregledu. Težave so v diferencialni diagnozi Itsenko-Cushingove bolezni, sindromu, ki ga povzroča merilnik glukoze, in ektopičnem ACTH sindromu, ki ga pogosteje povzroča maligni neendokrini tumor. Kvantitativna določitev hormonov v krvi ali njihovih metabolitov v urinu v zvezi s tem ne more pomagati (analiza za prisotnost steroidov). Normalna ali zmanjšana količina ACTH v krvi je bolj verjetno, da kaže na tumor nadledvičnih žlez. Farmakološki testi z ACTH, metapironom in deksametazonom so v veliko pomoč pri diferencialni diagnozi, zaradi česar se razkriva avtonomija hormonskega nastanka, značilna za tumorski proces. V tem smislu je najbolj informativno skeniranje nadledvičnih žlez. Asimetrična absorpcija zdravila kaže na obstoj tumorja, prav tako je diagnosticirana tudi stran lezije. Ta študija je nepogrešljiva v primeru ektopičnega glukoteroma, ko je še posebej težko postaviti diagnozo.

Motnje ravnotežja vode in elektrolitov pri bolnikih z glukozo se kažejo s poliurijo, polidipsijo, hipokalemijo, ki jo povzroča ne le povečana proizvodnja aldosterona (dokazano pri nekaterih), ampak tudi vpliv samih glukokortikoidov.

Kot posledica oslabljenega presnove kalcija pri bolnikih s glukoznimi steromi, kot tudi pri Itsenko-Cushingovi bolezni, se razvije osteoporoza, izražena v hrbtenici, kosti lobanje in ploske kosti. Podobne spremembe v okostju so opazili tudi pri bolnikih, ki so prejemali dolgotrajne steroide ali ACTH, kar dokazuje vzročno povezavo osteoporoze s prekomerno proizvodnjo glukokortikoidov.

Androsteroma. Androsteromi - virilizirajoči tumorji - so redka patologija (1-3% vseh tumorjev). Večinoma so bolne ženske, večinoma do 35 let. Znanje raziskovalcev o redkosti androsterom pri moških je lahko posledica težavnosti diagnoze - pri odraslih moških je virilizacija manj opazna in očitno del androsteroma v njih prehaja pod krinko hormonsko neaktivnih adrenalnih tumorjev. Androsteromi lahko dosežejo velike velikosti - do 1000-1200 g.

Patanatomija. Ti tumorji so ponavadi široko inkapsulirani, površina zareza je rdeče-rjave barve, pogosto z žarišči nekroze, krvavitvami in področji, ki so spremenjena s cistično boleznijo. Pri tumorjih se običajno najde ena ali več encimskih napak, ki povzročijo nastanek prevelikih količin androgenov v tumorskem tkivu. Celice so kompaktne, normalne velikosti z mehurčnimi jedri; tvorijo tyazh in acinar strukture. Pri malignih tumorjih so opazni izraziti jedrski in celični polimorfizem ter atipizem. Tovrstne celice tvorijo sincicijsko in alveolarno strukturo, obstaja neskladen tip strukture. Mitoze so redke. Pri otrocih so virilizacijski tumorji ponavadi maligni.

Klinična slika pri bolnikih z androsterom je posledica prekomerne proizvodnje moških spolnih hormonov, androgenov, zaradi tumorja. Stopnja virilizacije je odvisna od hormonske aktivnosti tumorja, trajanja bolezni. Pri ženskah se bolezen manifestira z različnimi stopnjami virilizacije. Podkožna maščobna plast se zmanjša, mišica se izloča, masa se poveča, glas postane grob, postane nizek; rast dlak na telesu in okončinah; na obrazu - v obliki brade in brkov, na glavi pa izpadajo, obrazci plešavost. Mlečne žleze so bolj ali manj izrazita atrofija. Mense se začnejo zmedati in kmalu se ustavijo. Značilna sprememba zunanjih genitalij - znatno povečanje in virilizacija klitorisa. Stanje bolezni, zgodnje faze bolezni ostajajo dobre. Fizična moč in zmogljivost se lahko celo povečata (učinek androgenov).

Diagnoza in diferencialna diagnoza. Kljub navidezno živahni klinični sliki bolezni pogosto postavimo diagnozo pozno, bolnike že več let zdravimo zaradi disfunkcije jajčnikov, plešavosti, ustavnega hirsutizma itd. dekleta so heteroseksualna in fantje so izoseksualci. Kostna starost je pred potnim listom. Kot posledica zgodnjega zaprtja območij rasti, bolniki po zdravljenju ostanejo premajhni. Telesna teža se običajno ne poveča, včasih je opaziti izgubo teže. V poznih fazah utrujenosti, šibkosti se lahko pojavi velika bolečina zaradi velikega tumorja.

Pri bolnikih z androsterom se ne odkrijejo velike presnovne motnje, kot pri bolnikih z glukoosterom. Število androgenov, odkritih v urinu in v krvi, se včasih poveča za desetkrat.

Diferencialno diagnozo je treba izvesti s prirojeno disfunkcijo skorje nadledvične žleze, Stein's-Leventhalovim sindromom, virilizirajočimi tumorji jajčnikov pri ženskah, moških in dečkih s tumorji mod, kot tudi z drugimi vrstami prezgodnje pubertete. Zaradi dejstva, da je polovica, po naših podatkih in po nekaterih opazovanjih več, maligni androsterm, so vprašanja zgodnje diagnoze pomembna.

Corticoestrom. To so zelo redki tumorji skorje nadledvične žleze. Opisani so samo pri moških. Do danes je bilo v literaturi zabeleženih manj kot 100 primerov. Kortikostromi so večinoma maligni in lahko dosežejo velike velikosti - do 800 do 1200 g. Estroma je tumor nadledvične skorje, ki proizvaja velike količine ženskih spolnih hormonov - estrogene.

Patanatomija. Feminizirajoči tumorji, kot je virilizacija, lahko dosežejo velike velikosti, pogosteje pa njihova masa znaša do 50-100 g. Praviloma so maligni, z vsemi morfološkimi značilnostmi takih kortikalnih tumorjev, z različnimi kliničnimi in biokemičnimi manifestacijami. Feminizirajoči tumorji imajo izrazito ekspanzivno rast in precej zgodaj infiltrirajo pararenalne celuloze ter krvne in limfne žile.

Poudariti je treba, da ni mogoče morfološko identificirati različnih hormonskih variant kortikalnih tumorjev, zlasti med malignimi. Z isto strukturo lahko proizvajajo različne kortikosteroide, morfološko različni tumorji pa pogosto proizvajajo isti razred hormonov.

Klinično je ta tumor značilen pri samcih po pojavu dvostranske ginekomastije, feminizacije telesa, včasih označene hipotrofije mod. Davno je bilo eksperimentalno dokazano, da veliko količino estrogena izločajo tako glukozni steromi kot androsteromi (večinoma maligni). Številni estrogeni v urinu najdemo tudi pri raku nadledvične žleze. Ampak, očitno, s temi tumorji, proizvodnja androgena odpravlja manifestacije estrogene aktivnosti v klinični sliki. Eden od zgodnjih znakov je treba upoštevati dvostransko ginekomastijo, o kateri so nekateri naši bolniki operirali 2-3 leta pred odkritjem tumorja nadledvične žleze. Zato je treba pri odraslih ginekomastijah opraviti tudi hormonske študije. Kortikosteromi, ki se manifestirajo samo s čisto feminizacijo (estromi), so zelo redki. Večina bolnikov ima, čeprav blago, znake povečane proizvodnje in gluko- in mineralokortikoide - debelost, zmerno arterijsko hipertenzijo, šibkost, piodermo, stretch pasove.

Mešani tumorji skorje nadledvične žleze. Klinično se razumejo v primeru, ko se pojavijo znaki prekomerne proizvodnje različnih hormonov. Glukoandrosteromi so pogostejši. Pri bolnikih s takšnim tumorjem so poleg simptomov glukokortikoidnega hiperkortikoidizma (Cushingov sindrom) izraženi tudi znaki virilizacije. Razmerje med simptomi povečane proizvodnje določenih hormonov je v vsakem primeru različno. Za pravilno predoperativno pripravo in pooperativno zdravljenje bolnikov je treba upoštevati različne klinične značilnosti in začetno vsebnost hormonov v bioloških tekočinah. Tako se na primer bolniki z bolj izrazitimi virilnimi lastnostmi bolje prenašajo, operacija sama pa v manjši meri potrebuje nadomestno zdravljenje po njem, proces zmanjševanja odmerka in odpovedi kortikosteroidov v njih pa je lažji.

Lokalna diagnoza s kortikosterom. Ker je njihovo zdravljenje izključno kirurško, so v zaključnih fazah pregleda teh bolnikov posebej pomembne metode topikalne diagnoze tumorja, ki morajo odgovoriti na vprašanje o strani nadledvične lezije, velikosti tumorja, njeni povezanosti s sosednjimi organi. Pomembno je, da se ta vprašanja pojasnijo vnaprej, da se izbere hiter dostop, in da se pojasni obseg kirurškega posega. Poleg tega lokalna diagnoza tumorja pogosto nadomešča diferencialno diagnozo, saj je včasih nemogoče pojasniti naravo hiperkorticizma z drugimi metodami pregleda (bolezen ali sindrom Isenko - Cushing).

Najpogosteje se uporabljajo različne radiološke metode. Normalna opazovalna radiografija nadledvičnih žlez razkriva njihovo kalcifikacijo. S pomočjo izločajoče urografije je v nekaterih primerih mogoče odkriti novotvorbo, večinoma velike velikosti, ko pride do pomembnega premika ledvic ali odstopanja sečevoda (posredni znak). Metoda retroperitonealne tomografije v pogojih pnevmoretroperitoneja je zelo razširjena - v retroperitonealna vlakna se injicira 1500–3000 cm kisika ali dušikovega oksida (odvisno od višine in teže pacienta). Po 45 minutah se izvede tomografija nadledvične žleze. Metoda omogoča vizualizacijo tumorjev premera najmanj 2 cm, vsebnost informacij pa je približno 80%. Na ta način je težje odkriti majhne (3-5 cm v premeru) merilnike glukoze, pri katerih so možni lažno pozitivni rezultati zaradi maščobnih oblog. Oxygensuprarenorengineografija (retropneumoperitoneum) je manj primerna za diagnozo s pomočjo aldostra, ker se ti tumorji s premerom 1-1,5 cm nahajajo v nadledvični žlezi brez spreminjanja zunanjega obrisa. Izvajanje retropneumoperitoneuma je težko pri hudih bolnikih s stekozo glukoze z izrazito osteoporozo, zlomom hrbtenice in srčno-žilno insuficienco. Vendar pa kljub nepopolnosti in razpoložljivosti sodobnejših tehnik v medicini ni treba popolnoma opustiti retropneumoperitoneuma.

Z razvojem metod angiografije (zlasti selektivnih) so jih uporabljali za lokalno diagnozo bolezni nadledvične žleze. Aortografija omogoča odkrivanje tumorjev zadostne velikosti (3-4 cm) z dobro oskrbo s krvjo. Toda zaradi dejstva, da se med gluko- in androstere pogosto pojavljajo nizko nakopičeni tumorji, aldosteromi pa so običajno majhnih, ta metoda se ne uporablja široko. Podoba tumorja na angiogramih je pridobljena v približno 70% študij, zato je ta metoda slabša v informativnosti suprarenetentografije. Venokavagrafiya (zlasti selektivna venografija nadledvičnih žil) bistveno dopolnjuje informacije o tumorjih nadledvične žleze, njihovem odnosu z velikimi žilami in lahko včasih reši vprašanje operabilnosti. Možno je določiti lokalizacijo tumorja in ugotoviti njegovo naravo z uporabo kompleksnih raziskav: venografija in kateterizacija nadledvične žile s selektivnim vzorčenjem krvi za določitev ravni hormonov, ki pa ne daje vedno pozitivnih rezultatov. Uporaba angiografije in tudi kakršnekoli invazivne metode je nezaželena pri bolnikih s popolnim hiperkorticizmom zaradi nevarnosti hemoragičnih in gnojnih zapletov. Lahko povzroči akutno adrenalno insuficienco zaradi embolizacije centralne adrenalne žile.

Scintigrafija nadledvičnih žlez s holesterolom, označenim z radioaktivnim jodom (jodholesterol), daje visok odstotek določanja strani poškodb z glukozromi in še posebej z aldostromi (do 85%). Lažno negativni rezultati se lahko dosežejo z majhnimi androsterom, saj v teh primerih ni atrofije kontralateralnega skorje nadledvične žleze in se na obeh straneh pojavi kopičenje zdravila. Pomanjkanje metode za skeniranje nadledvičnih žlez mora vključevati nezmožnost določitve natančne velikosti tumorja s pomembno velikostjo (več kot 4-5 cm v premeru), kot tudi lokacijo tumorja glede na sosednje organe (ledvice, velike žile). Najbolj zanesljivi rezultati vizualizacije nadledvičnih žlez po tej metodi so pridobljeni z aldosteromi, še posebej, če se študija izvede po dajanju deksametazona (2 dni po 16 mg).

Računalniška tomografija pri lokalni diagnozi vseh vrst tumorjev skorje nadledvične žleze je seveda ena najsodobnejših metod

divje Natančnost diagnoze pri uporabi doseže 90-100%. Možno je ugotoviti velikost tumorja, njegovo gostoto, strukturo, razmerje s sosednjimi organi, žilami.

Enako zanesljiva metoda je raziskava z uporabo magnetno-jedrskega resonatorja.

Ehografija, čeprav ima več prednosti, metoda ni invazivna, je oprema razmeroma poceni, študija ne povzroča izpostavljenosti sevanju - v smislu diagnostične natančnosti je nekoliko slabša od računalniške tomografije. Težave se ponavadi pojavijo z visoko stopnjo debelosti, vendar je treba z dobro znanimi izkušnjami raziskovalca metodo pripisati eni od obetavnih [4].

Z uporabo dveh in v primerih, ki jih je težko diagnosticirati, tri izmed navedenih študij, je mogoče pred operacijo razjasniti smer lokalizacije tumorja in obseg procesa.

Zdravljenje hormonsko aktivnih tumorjev nadledvičnih žlez je le kirurško, zato je sama diagnoza indikacija za operacijo. Kontraindikacija je lahko le izrazit proces razširjanja. Zamuda srčno-žilnega sistema, gnojni zapleti se šteje kot zamuda od operacije. Zaradi uspeha sodobne anesteziologije in oživljanja je včasih mogoče doseči uspeh v zelo težkih primerih. Pri bolnikih z adrenalnimi hormonskimi tumorji je nujna predoperativna priprava. Čas, porabljen za to, se izplača z razbremenitvijo pooperativnega obdobja in zmanjšanjem zapletov. Bolniki z Itsenko-Cushingovim sindromom potrebujejo večkratno zdravljenje pred operacijo. Z izvajano terapijo z zdravili želimo, kolikor je to mogoče, nadomestiti okvarjene funkcije organov in sistemov. Glede na indikacije, predpisane za srce, hipotenzijo, pomirjevala; Bolnikom s sladkorno boleznijo pred operacijo je bolje, da se na terapijo s preprostim insulinom razdeli v deljene odmerke.

Študije, ki so bile izvedene v znanstvenoraziskovalnem inštitutu za epidemiologijo in kemijsko medicino, so pokazale, da imajo bolniki s popolnim hiperkorticizmom skoraj vedno hipokalemijo, ki se po operaciji poveča. Dokazano je, da zmanjšuje količino kalija v rdečih krvnih celicah (in s tem tudi v drugih tkivih) v primerih, ko se je njegova plazemska koncentracija približevala normalni vrednosti. Zato je pri vseh bolnikih indicirana uporaba kalijevih pripravkov v predoperativni pripravi in ​​veroshpiron (aldakton); slednji je nujno potreben pri primarnem hiperaldosteronizmu, kadar antihipertenzivi ne učinkujejo. Dodajte veroshpiron do 8-12 tablet na dan v kombinaciji s pripravki kalija. Glede na zmanjšanje odpornosti pri bolnikih z merilnikom glukoze in nevarnost septičnih zapletov potrebujejo rehabilitacijo obstoječih gnojnih žarišč. V hujših primerih se kaže uporaba sredstev, ki zavirajo nastajanje kortizola, kot so orimiten, hloditan itd., Da se ublažijo znaki hiperkorticizma.

Kirurški dostop je odvisen od velikosti in lokacije tumorja [13]. Večina kirurgov uporablja lateralni, ekstraperitonealni, ekstrapleuralni dostop z resekcijo XI ali XII rebra ali v desetem in enajstem medrebrnem prostoru. V primeru velike velikosti tumorja je torakofrenolomotomija bolj zaželena v desetem do enajstem medrebrnem prostoru, čeprav obstaja tveganje za gnojne zaplete pri glukosterom. Operacija nadledvičnih tumorjev blizu vitalnih organov in velikih žil je kompleksna intervencija, ki zahteva posebno usposabljanje kirurga.

Postoperativno obdobje je različno in je odvisno predvsem od stopnje in vrste hormonske aktivnosti tumorja ter povezane stopnje presnovnih motenj. Tudi bolniki poleg splošnih kirurških ukrepov potrebujejo tudi specifično hormonsko terapijo, ki ni potrebna le s »čistimi« aldosteromi in ekstromi. V primeru mešanih tumorjev (zlasti glukoze), po operaciji, je potrebna hormonska nadomestna terapija, ki jo narekuje prisotnost atrofije nasprotne skorje nadledvične žleze. Zdravljenje s kortikosteroidi se začne takoj po odstranitvi tumorja (pred operacijo, kortikosteroidi niso predpisani), tako da pacient prvi dan prejme 500-600 mg hidrokortizona (75 mg na 4 ure). Del dnevne doze z uporabo vodotopnih zdravil v prvih dneh lahko dajemo intravensko. Postopno se, odvisno od stanja operiranega bolnika, odmerek hidrokortizona zmanjša do popolne odprave (načela so enaka kot po popolni adrenalektomiji pri Itsenko - Cushingovi bolezni). Opozoriti je treba, da se krvni tlak ne normalizira takoj po odstranitvi aldosterola, več dni pa morajo bolniki jemati veroshpiron, vendar v manjših odmerkih kot pred operacijo.

Kemoterapija. Priporoča se uporaba blokatorjev biosinteze skorje nadledvične žleze: domači pripravek [8] kloditana (o'r-DDD) in tuji zdravili - mitotan in orimeten. Edina učinkovita vrsta adjuvantnega zdravljenja je kloditan, ki je bil prvič uporabljen za terapevtske namene leta 1960 pri bolniku z neoperabilnim tumorjem skorje nadledvične žleze. Zdravilo ima neposreden učinek na mitohondrije celic skorje nadledvične žleze, kar vodi do žariščne degeneracije žarka in mrežnice [8]. Zaradi zdravljenja se zmanjša izločanje steroidov, zaradi česar so bolnikom indicirani kortikosteroidi. Hloditan je treba pred operacijo predpisati takoj, ko bolnikovo stanje to omogoča. Trajanje zdravljenja je dolgotrajno, vzdrževalni odmerek je treba uporabljati več let (8-10 g na 3-4 odmerke na dan). V primeru neželenih učinkov se lahko zmanjša na največjo toleranco. Najboljši način za nadzor zdravljenja je določitev koncentracije zdravila v serumu (zahtevana raven ni manjša od 25 mg / l).

Med zdravljenjem se včasih razvije akutna adrenalna insuficienca, v tem primeru se predpisujejo kortikosteroidi skupaj s kemoterapijo.

Napoved. Uvrstitev tumorjev nadledvične žleze v benigne (adenome) in maligne (karcinomi) je praktično pomembna v smislu napovedovanja življenja in zdravja. Hitra odstranitev benignega adenoma, če ni nobenih zapletov, povzroči skoraj popolno okrevanje; Praviloma se ponovitve in metastaze ne pojavijo. Prognoza za maligni tumor, tudi po njeni odstranitvi, je negotova. O znakih malignosti se razpravlja, vendar so glavni simptomi, kot so hiter razvoj bolezni, izguba teže, hipokalemija.

Mnogi avtorji opozarjajo na korelacijo med velikostjo tumorja in napovedjo bolezni. Tumorska masa več kot 100 g se šteje za neugodno, tudi v primerih benigne histološke strukture [7].