Plastika sečninskega medeničnega segmenta po Heins Anderson

Heins-Andersenova plastika medeničnega segmenta je minimalno invazivna intervencija, ki vključuje ustvarjanje lijaka v predelu medeničnega in sečevodnega segmenta, ki mu sledi resekcija prizadetega območja.

Prednosti in slabosti

Razmislite o glavnih prednostih tehnike.

  • Nizka travma.
  • Ni potrebe po transfuziji krvi.
  • Minimalno obdobje rehabilitacije - čas, preživet v bolnišnici, je bistveno zmanjšan v primerjavi z operacijo trebuha.

Če bolnik ni zaskrbljen, se po 3-4 dneh izpusti. Obnova telesa in delo poteka v 2-3 tednih. Glavna pomanjkljivost je široka paleta kontraindikacij. Ni priporočljiva metoda za bolnike s slabim strjevanjem krvi, z akutnimi nalezljivimi boleznimi, patološkimi stanji fundusa, nosečnostjo.

Indikacije

V primeru patoloških motenj nastopi obstrukcija v medeničnem segmentu, zaradi česar je moten prost pretok urina, stisnjeno območje, medenica se premakne v sečevod.

Glavna indikacija je anomalična struktura žil, ki oskrbujejo kri v spodnji del ledvic, njihovo gosto stičišče z LMS.

Plovila, ki utripajo, pridejo v stik z sečevodom, nato se oblikujejo brazgotine, ki zmanjšajo lumen. Operacija je predpisana tudi, če je patologija prirojena v naravi, motnje so nastale zaradi travme, radioterapije, tuberkuloze.

Proces vodenja

Plastika medeničnega in sečilnega segmenta po Andersenu predlaga številne pripravljalne manipulacije. Zdravnik opravi začetni pregled, dodeli številne diagnostične študije. Bolnik mora opraviti analizo alergijskih testov, saj se vse manipulacije izvajajo pod anestezijo. Bolnik leži na zdravi strani. Kirurg naredi tri majhne reze (0,5-1 cm) v sprednji steni peritoneuma. Skozi luknje v popkovni regiji z iglo Veressa je trebušna votlina napolnjena z ogljikovim dioksidom. Z uporabo posebnega orodja odrežemo fragment sečevoda in medenice. Oba konca sta sešita skupaj, vendar je pred tem vstavljen stent katetra. Zaključna faza je odvajanje mesta za šivanje in odstranjevanje kirurških instrumentov.

S to tehniko se lahko izognete zapletom, ki so značilni za trebušne operacije:

  • odprta krvavitev;
  • razvoj okužbe;
  • poškodbe bližnjih notranjih organov;
  • razvoj postoperativne kile.

Obdobje rehabilitacije

Po odpustu mora bolnik prvih 2-3 mesecev omejiti obremenitev, ne dvigovati uteži več kot 5 kg in opraviti redne zdravniške preglede. Po odstranitvi posebnega katetra je treba opraviti teste krvi in ​​urina, da opravimo ultrazvok.

Hidronefroza

TAKTIKA ZDRAVLJENJA HIDRONEPHROZE V MLADIH OTROCIH

Hidronefroza (obstrukcija pieloureteralnega segmenta) je podaljšanje zbiralnega sistema ledvic (medenice in skodelice) zaradi kršitve prehoda urina v maternični prilochanoi. Bistvo napake je kršitev prehoda urina iz medenice v sečevod.

Pri otrocih v vseh starostnih skupinah je mogoče odkriti znake zoženja prilohanega dela sečevoda. Z razvojem ultrazvočne diagnostike in spremljanja ploda v zgodnjih fazah nosečnosti je možno identificirati to patologijo znotraj maternice. Po Colodnyju (1980) obstrukcija segmenta pielouretre znaša 80% vseh nepravilnosti plodov ledvic, ki jih spremlja razširitev sistema za zbiranje. Razširitev medenice in skodelic v zgodnjih fazah nosečnosti se pogosto opazi v sadežih 1: 800. V času rojstva se v 1: 1500 novorojenčkih (M.Ritchey 2003) dvakrat redkeje ugotovi podaljšanje sistema skodelice (skodelice). Vendar pa je diagnoza hidronefroze potrjena le pri tretjini teh otrok. V nekaterih primerih se lahko zoženje prilokhanochnogo oddelka sečevoda pojavi v puberteti ali v odrasli dobi. Vzrok hidronefroze pri takšnih bolnikih je ponavadi kompresija sečevoda z dodatno posodo, ki vodi do spodnjega pola ledvic.Obstrukcija pretoka urina morda ni konstantna (intermitentna hidronefroza) in je odvisna od položaja pacientovega telesa. Zaradi premika ledvic v stoječi legi Marshall (1984).

Obstrukcija v pieloureteralnem segmentu je dvakrat pogostejša pri dečkih, zlasti pri odkrivanju patologije v neonatalnem obdobju Robson (1977). Prevladuje levičnja ledvična poškodba, v neonatalnem obdobju pa le 66% hidronefroze. Dvostranska stenoza sečnice prilohane je opažena v 5-15% primerov Williamsa (1977).

Vzroki hidronefroze:

A. Zoženje sečevoda zaradi zmanjšanja notranjega lumna (intrinzična) (segmentna displazija, začasna stenoza) (slika 1).

B. Stiskanje lumena sečevoda zunaj (zunaj) s križno posodo, dodatno ali spodnjo polarno ledvično žilo (slika 2), tumor, infiltrat (vnetni proces v retroperitonealnem prostoru) t

B. Sekundarna - oslabljena permeabilnost v segmentu pielouretre v primeru VUR (vezikoureteralni refluks - povratno metanje urina v ledvice); ICD-urolitiaza (dolgotrajna izpostavljenost kamnu); travmatična poškodba - trganje sluznice ali stene sečevoda;

Slika 1. Zoženje sečevoda z zmanjšanjem notranjega lumna (notranje)

B. Stephens (1980) je razkril prečne gube v obliki ventila v sluznici sečnice, ki ovirajo prehod urina.

Sl.2. Stiskanje abberantne (zavrnjene) posode sečevoda

V zadnjem desetletju je prišlo do pomembnega napredka pri zdravljenju hidronefroze, vendar so najmlajši otroci najtežja skupina teh bolnikov. Pogovarja se o indikacijah za operacijo, optimalni starosti in načinu kirurškega posega, indikacijah za odstranitev hidronefrotične ledvice.

Indikacije za operacijo

Ne obstaja neposredna povezava med velikostjo CLS ekspanzije in stopnjo zoženja priločnega sečevoda. Ohranjena kontraktilna sposobnost medenice omogoča dolgotrajno evakuacijo urina skozi zoženi del sečevoda. Provokacijski testi z diuretično obremenitvijo omogočajo določitev posebnosti evakuacije urina iz medenice z večjo količino izločanja urina.

Zato so indikacije za kirurško zdravljenje trenutno razstavljene na podlagi ne samo velike velikosti medenice, ampak tudi dokazane (posebne preiskave) znake obstrukcije (krčenje) v materničnem prilohankoju.

Najpogostejši diagnostični test za določitev indikacij za operacijo v razvitih državah se šteje za radioizotopski pregled s pavšalno obremenitvijo ali ultrazvokom s pavšalno obremenitvijo.

Trenutno so najbolj informativne metode za zaznavanje obstrukcije segmenta pielouretha ultrazvok, izločanje urografije in radioizotopne raziskave. Ultrazvok je odlična metoda presejanja, ki razkriva razširitev medenice in skodelic pri otrocih vseh starosti, vključno z novorojenčki. Pri dojenčkih v prvih mesecih življenja je treba izvesti diferencialno diagnozo hidronefroze s piloelektazijo ali funkcionalno ekspanzijo CLS, ki izgine sama po sebi v 3-6 mesecih.

Ultrazvok z lasix obremenitvijo vam omogoča, da določite to diagnozo. Pred preskusom se izvede obremenitev z vodo (v 5-odstotni kapljiji glukoze v količini 15 ml / kg teže 30 minut pred študijo). Starejše otroke prosimo, da izpraznijo mehur. Za celotno obdobje študije je v dojenčku nameščen uretralni kateter, da se izključi lažno pozitiven rezultat zaradi prelivnega mehurja. Največja izmerjena največja velikost medenice in skodelic v standardnem položaju. Nato se lasix vnese v količini 0,5-1,0 mg / kg. Nato izmerite velikost medenice in skodelice 10,20,40,60,120 minut po uvedbi lasixa.

Znaki organske obstrukcije upoštevajo:

  1. Podaljšano (več kot 60 minut) razširitev CLS (za več kot 30%) začetne velikosti glede na lasix in ustrezno hidracijo z ohranjenim ledvičnim pretokom krvi.
  2. Pojav bolečine, slabosti in bruhanja je naklonjen obstrukciji.
  3. Zmanjšanje hitrosti ledvičnega pretoka krvi in ​​povečanje indeksa odpornosti za 15% proti obremenitvi z lasiksom.
  4. Znaki kontralateralne ledvične hipertrofije
  5. V tuji literaturi se za potrditev diagnoze pogosto uporablja infuzijska nefroscintigrafija (študija radioizotopov) s tehnecijem 99m dietilentriamin pentaocetno kislino (DTPA) C. Mann (1997).

Uporablja se naslednji protokol študije. Pred scintigrafijo izvedemo intravensko hidracijo s hitrostjo 15 mg / kg 5% dekstroze v 33% raztopini soli. Pred injiciranjem s furosemidom (lasix) se injicira vsaj 50% celotnega volumna. Kateterizacija mehurja. Technetium 99m DTPA se daje intravensko, po katerem se po približno 30 minutah intravensko injicira furosemid v količini 1 ml / kg. Obstrukcijo podpira ohranitev več kot 50% izotopa v ledvični medenici v 20 minutah po injiciranju furosemida (sl. 4). Če je delovanje ledvic zmerno okvarjeno, je indicirana operacija - pieloplastika. Glede na scintigrafijo lahko govorimo o normalni funkciji ledvic, če ledvica zagotavlja več kot 40% celotne absorpcije (skupni prispevek). Vrednosti tega kazalnika od 10 do 40% kažejo na zmerno disfunkcijo, pod 10% pa na resno škodo.

Sl.4. Pregled radioizotopov z lasixno obremenitvijo. Normalno izotopsko izločanje z levo ledvico. Počasno izločanje radiofarmaka z desno ledvico (po 30 minutah ostane več kot polovica izotopa v ledvicah) (BG Cilento 1998).

Če, glede na raziskave radioizotopov (scintigrafija), ledvice zagotavljajo več kot 10% celotne funkcije, je priporočljivo opraviti pieloplastiko, ne pa C. Mann nefrektomijo (1997). V dvomljivih primerih se izvede punktirna nefrostomija, ki ji sledi ocena volumna, koncentracije urina, ki ga izloča prizadeta ledvica, in proučuje se dinamika pretoka krvi po dekompresiji kolektorskega sistema.

Čeprav ledvična scintigrafija z 99m Tc (tehnecijem) zagotavlja zelo dragocene informacije o obstrukciji CUS, je včasih zaželeno določiti globino lezije kortikalne ledvice in delno funkcijo. Najbolj informativen v zvezi s tem je študija z izotopom DMSA (dimercaptosuccinic acid).

Urološki pregled za obstrukcijo pielouretralnega segmenta (PUS) mora vključevati tudi cistično mikroskopsko preiskavo uretrografije, da se izključi vezikoureteralni refluks (MRR). Z visoko stopnjo MTCT lahko pride do povečanja ledvične medenice in upogibanja pielouretralnega segmenta. Manjši vesicoureteralni refluks včasih spremlja klasično obstrukcijo CUS. D.Ellis (1997) (sl.5). Tradicionalna izločilna urografija po literaturi države ostaja trenutno glavna metoda potrjevanja hidronefroze. Pomemben dodatek je kateterizacija mehurja med pregledom pri dojenčkih in popolno praznjenje detruzorja pred pregledom pri starejših otrocih.


Slika 5. A. Izločajoča urografija je pokazala dvostransko rekurentno hidronefrozo pri 4-letnem dečku s ponavljajočimi bolečinami v trebuhu in povišanjem temperature.

B. Preoperativna vaginalna cistografija je vzpostavila dvostranski PMR 4 žlice. na obeh straneh. (SB Bauer, Campbell's Urology 1997)

Na izločevalnem urogramu v primeru hidronefroze opazimo povečanje medenice in čašice, sečnica ne kontrastira ali pa se določi v distalnih regijah brez znakov širitve premera. Največje povečanje velikosti zbirnega sistema ledvic je opaženo pri poznih ali zakasnjenih slikah (40 minut, 90 minut, 3 ure). Lasix test na podlagi izločajoče urografije se uporablja za pojasnitev diagnoze predvsem pri starejših otrocih (N.A. Prvotno sliko jemljemo 15 minut po dajanju kontrastnega sredstva (v standardnih starostnih odmerkih), nato se injicira lasix intravenozno s hitrostjo (1 mg / kg). razmisliti o povečanju velikosti medenice in skodelice 30% v primerjavi z začetno velikostjo (15 min.).

V redkih primerih, kljub lasix vzorcem in infuzijski ledvični scintigrafiji, diagnoza obstrukcije ostaja negotova. V takih primerih je mogoče prikazati študijo konstante perfuzijskega tlaka. Leta 1973 je Whitaker opisal metodo za določanje konstantne hitrosti perfuzije ledvične medenice, ki je običajno 10 ml / min. Ugotovil je, da je razlika v tlaku v ledvični medenici in mehurju manj kot 13 cm H2O norma. Povečanje tega indikatorja nad 22 cm H2O označuje oviro. Merjenje tlaka v medenici v klasični različici vzorca se izvede med punkcijo zbirnega sistema v ledvenem delu. Zaradi slabe obnovljivosti rezultatov Whitakerovega testa so nekateri raziskovalci predlagali določitev perfuzije ledvične medenice pri konstantnem tlaku in merjenje prehoda tekočine skozi sečevod, da bi ugotovili, ali obstaja ovira ali ne Ripley (1982). Te metode pa običajno zahtevajo splošno anestezijo v otroštvu, zato je njihova uporaba pri otrocih omejena na D.Ellis (1997).

Kirurško zdravljenje hidronefroze z ugotovljeno diagnozo je treba izvesti v 1 letu življenja otroka, optimalna starost je 4-6 mesecev. (Perlmutter et al., 1980; Roth in Gonzales, 1983; King et al., 1984). Starost 4-6 mesecev. Idealen je za kompleks uroloških preiskav za ugotavljanje narave obstrukcije sečevoda pri delu ledvic (radioizotopni pregled pri novorojenčku pogosto ni zelo informativen ali daje lažne rezultate). Plastična PUS pri novorojenčkih je možna, vendar je polna velikih anestetičnih in operativnih tveganj. Do 4-6 mesecev. otrok skoraj podvoji svojo težo in znatno poveča dolžino telesa, oziroma velikost ledvic in sečevoda postane večja. Ti vidiki vam omogočajo, da bolj zanesljivo opravite plastiko sečevoda in dosežete boljše rezultate.

Večina evropskih klinik sledi standardom F.Ransly (znani pediatrični urolog London), ki je nastal na podlagi 20-letnih izkušenj z zdravljenjem novorojenčkov z hidronefrozo.


Prenatalno diagnosticiran hidronefroza:

1. Enostranski hidronefroza: t

A. Sprednja-posteriorna velikost medenice je manj kot 12 mm.

Pri otrocih brez povečave medenice ni nobenega tveganja za operacijo 0% Ultrazvok je 1 teden, trimetoprim je do 6 do 12 mesecev, NSG (nefroscintigrafska statika) ni potreben, vendar je možen v 3 mesecih. Nadaljnji ultrazvok v 3 mesecih, 1 leto, 2,5,10 let.

B. Velikost medenice 13-19 mm: tudi + NSG v 3 mesecih in 1 leto, po možnosti v 2,5 in 10 letih. Z izboljšanjem ali stabilizacijo velikosti CLS-ja ni mogoče izvajati IIM.

V. Lokhanka 20-50 mm: NSG v enem mesecu. Po njegovih rezultatih je razdelitev na 4 skupine:

A) funkcija pod 10% - nefrektomija

B) - 11-31% - zgodnja pieloplastika

B) - 31-39% - ponavljajoči se IIM v 3 mesecih

Če pride do poslabšanja delovanja ledvic ali se funkcija ni spremenila, pa se ekspanzija CLS na ultrazvok poveča, potem pa piloplastika, druge gredo v skupino D.

D) - "40% ultrazvoka v 6 mesecih, 1 leto in vsako leto zatem.

Raziskava radioizotopov se ponovi le, če se CLS poveča. Operacija je indicirana, če je poslabšanje funkcije manjše od 40% ali če se pojavijo simptomi.

Odstotek kirurških posegov:

Metode delovanja.

1. Pri zdravljenju hidronefroze je izbira (zlati standard) plastika oddelka prilochane sečevoda po Heins-Andersen (sl.6).

Slika 6 Operacija Heins-Andersen.

A. Določitev območja stenoze sečnice. B. Odstranitev stenoze, resekcija medenice, sečninsko disekcijo vzdolž. T Nastajanje anastomoze medenice in maternice.

2. Pieloplastika z navpično loputo

Slika 7. Faze plastičnosti medeničnega odseka vertikalnega segmenta medenice.

3. Pyeloplasty Y-V v obliki (Foley) t

Slika 8 Diagram plastičnega sečevoda Foley

4. Ureterokalikoanastomoz. Možnost povezave sečevoda s spodnjo skodelico (z intrarenalnim medenico

Slika 9 Diagram operacije ureterokalikoanastomoz

Do nedavnega je zdravljenje hidronefroze pri otrocih spremljal visok odstotek pooperativnih zapletov, ki so dosegli 20–36% [1,2,3]. Danes pri zdravljenju hidronefroze obstajajo določeni dosežki. Obširna uporaba ultrazvoka je izboljšala diagnozo hidronefroze, tudi v prenatalnem obdobju. Izboljšane metode operacij, natančno šivanje, optimalna izbira materialov za šivanje, racionalna antibakterijska terapija je zmanjšala stopnjo zapletov na 4-8%. [2,5,7,8]

V zadnjem desetletju so se pogosto uporabljale minimalno invazivne (varčne) metode zdravljenja hidronefroze.

V zadnjih 6 letih smo opravili operacije za hidronefrozo iz laparoskopskega dostopa, uspešno pa je bilo operiranih več kot 85 bolnikov.

Na razpolago imamo najsodobnejšo endoskopsko opremo, delamo z miniaturnimi (3 in 5 mm) otroškimi inštrumenti s pomočjo točkovnih rezov (sl.11). Za bolnika je invazivnost operacij minimalna. Uporabljajo se notranje metode drenaže ledvic (stentov) (sl. 12), ki omogočajo zavrnitev zunanje odstranitve drenažnih cevi na pacientovi koži. Rezultati zdravljenja so dobri. Na zdravljenju laparoskopske hidronefroze pišite na [email protected] (pošljite ultrazvočna poročila in urogramske slike)


Sl. 11. Otrok 2 leti po laparoskopski plastiki LMS o hidronefrozi, obstaja le cev - varnostna drenaža iz trebušne votline za 3-5 dni.


Sl. 12. Otrok 5 let po laparoskopski operaciji.


Sl.12. Laparoskopska operacija.


Sl. 13. Namestitev notranjega stenta v sečevod


Sl.14. Pojav nastale anastomoze medenice z sečevodom

Sl.15. Radiografija otroka s hidronefrozo na desni (aberantna posoda). Isti bolnik po 1 letu po operaciji.

Kirurgija za ledvično hidronefrozo: indikacije, možnosti, rezultat

Hidronefroza je bolezen, povezana z razširitvijo ledvičnih skodelic ali medenice (kraj, kjer se nabira urin in kam se nabira). Najpogosteje se pojavlja v otroštvu. Običajno je prizadeta le desna ali leva ledvica, še manj pa obe. Če se ne zdravi, povzroča hidronefroza uničenje tkiva organa in poslabšanje njegovih funkcij. Pri bolniku se lahko pojavijo težave pri uriniranju, občutek bolečine, ki ga spremlja povišana telesna temperatura. V urinu je včasih prisotna kri.

Zdravljenje je predvsem kirurško. Konzervativna terapija ima le podporno vlogo - boj proti vnetju, bolečine. Načrtovana operacija za hidronefrozo v večini primerov omogoča, da se organ ohrani in da se njegove funkcije obnovijo, poseg za odstranitev ledvic pa se izvaja le kot zadnja možnost.

Indikacije za operacijo

Kirurško zdravljenje hidronefroze se lahko priporoči, če njegova potencialna korist presega tveganje za operacijo. Predpisana je za:

  • Kršitev odtoka urina;
  • Kronična odpoved ledvic;
  • Pogosti vnetni procesi v ledvicah, ki jih povzroča razširitev medenice;
  • Občasna bolečina;
  • Kršitev funkcij telesa;
  • Okvara ledvic.

Priprava na operacijo

Glavni postopek pred operacijo je drenaža ledvic. Izvaja se v naslednjih primerih:

  1. Okvara ledvic.
  2. Pyelonefritis je vnetje ledvic.
  3. Simptomi hude bolečine in / ali resno stanje bolnika.
  4. Hidronefroza ledvic v terminalni fazi.

V nekaterih primerih je lahko kirurški poseg težaven, na primer z azotemijo - prisotnost povečane količine dušikovih baz v krvi zaradi kršitve ledvic. V tem primeru se bolniku pokaže kopanje, prehrana in jemanje ustreznih zdravil.

Drugi pripravljalni postopki vključujejo:

  • Hemodializa (zunanje čiščenje krvi);
  • Peritonealna dializa (čiščenje krvi znotraj telesa).

Vrste operacij

V primeru hidronefroze se izvajajo tri glavne skupine operacij za ohranjanje organov:

  1. Odpri Povezane so z disekcijo tkiva s skalpelom. Ukrepi kirurga se izvajajo pod vizualnim nadzorom.
  2. Laparoskopsko. Vsa orodja se vstavijo skozi majhne luknjice (vrata) v koži. Zdravnik vidi sliko na zaslonu s pomočjo posebnega orodja z video kamero.
  3. Endourological. Disekcija tkiva se ne pojavi. V sečnico se vstavi endoskop. Vizualizacija poteka s pomočjo ultrazvočnega stroja ali rentgena.

Pomembno je! Ko se grobe kršitve ledvic, kot tudi uničenje njegovega parenhima se lahko pokaže nefrektomijo (odstranitev celotnega telesa ali njegovega dela).

Včasih zdravnik sprejme takšno odločitev med operacijo, ko so mu na voljo novi podatki o stanju ledvic. Nefrektomijo lahko izvajamo tako odprto kot laparoskopsko.

Odprta operacija

Vse vrste intervencije se izvajajo v splošni anesteziji. Dostop je ponavadi podrebrni, to pomeni, da bo pacient ležal na hrbtu ali ob strani. Najpogostejša vrsta intervencije je operacija Anderson-Hines. Uporablja se za striktiranje medenično-sečničnega segmenta (zožitev območja, kjer urin iz ledvice vstopi v sečevod, in posledično kršitev normalnega odtoka).

Zdravnik izpostavi spodnji del ledvic, odstrani zoženo območje. Podaljšana medenica je tudi obrezana. Zdani konci so sešiti (nastane anastomoza). Zdravnik preveri njegovo tesnost - odsotnost uhajanja urina.

Težave se lahko pojavijo, ko se ledvična medenica nahaja znotraj ledvic. V tem primeru se po resekciji (odstranitvi poškodovanih območij) zdravi konec sečevoda vstavi in ​​zapne neposredno v organ. Če je vzrok hidronefroze dodatni vaskularni snop, ki oskrbuje spodnji segment ledvic, se lahko uporabi vazoplastika.

V rani ostane kateter, ki vam omogoča nadzor nad procesom tvorbe urina. Odstrani se drugi dan. V sečevod se lahko vstavi cev, da se prepreči ponovno zoženje. Odstrani se po nekaj tednih.

Endoskopske metode

Začeli so vstopati v aplikacijo od sredine prejšnjega stoletja. Učinkovitost nekaterih njihovih sort doseže 80%. Obstajajo naslednje metode intervencije:

  • Bougienage. Metoda vključuje zaporedno vnašanje v sečevod skozi sečnico bougie (palice) s povečanjem premera. Tako se doseže postopno širjenje kanala.
  • Dilatacija balona. V sečnico se vstavi balon z oznakami. Nadzor nad postopkom izvajamo z radiološko metodo. Mesto strjevanja se pod pritiskom razširi. Kontrastno sredstvo iz balona napolni sečevod.
  • Endotomija. Ta metoda je priznana kot najbolj učinkovita. Adhezije in prizadeta območja se odstranijo z laserskim sevanjem, delovanjem električnega toka ali hladnega noža.

Vse endoskopske operacije se zaključijo z intubacijo. Cevka, ki je v njej približno mesec in pol, se vstavi v sečevod. Po tem obdobju se odstranjuje z endoskopom skozi sečnico.

Laparoskopija

Operacija se običajno izvaja v splošni anesteziji. Položaj bolnika - leži na boku. Bolniki lahko popravijo elastične povoje, dajo pravilen nagib z valji. Med operacijo se lahko stanje spremeni.

Na trebušni strani pacientovega telesa zdravnik naredi 4-5 punkcij s premerom praviloma do 10 mm. Včasih jih proizvaja kost. Prvi je največji, vstavljen je endoskop, povezan z video kamero. Preostala vrata so namenjena kirurškim instrumentom.

Skozi prvo punkcijo se v telesno votlino vbrizga do 2 litra plina. To je običajno ogljikov monoksid, ki ga tkiva ne absorbirajo v nasprotju s kisikom. Služi za boljšo vizualizacijo in ustvarjanje prostora za kirurške ukrepe.

S pomočjo manipulatorjev zdravnik dodeli ledvice in sečevod. Nato prekine vsa prizadeta območja. Zdrav konec sečnice se poveže z medenico. Po tem se odstranijo trokari (instrumenti za izvajanje endoskopskih postopkov). Šivanje po navadi ni potrebno. Namesto punktur postavi aseptično oblačenje.

Nefrektomija

Postopek odstranjevanja organa se izvaja le v skrajnem primeru in samo v primeru enostranskega hidronefroze (poškodbe le leve ali desne ledvice). Indikacije za nefrektomijo je močna atrofija organskega tkiva, skoraj popolna kršitev njenih funkcij, zadnja faza bolezni. Ohranjanje ledvic je nevarno, ker lahko postane mesto kopičenja infekcijskih povzročiteljev.

Odstranitev telesa poteka v splošni anesteziji. Operacijo lahko izvajamo odprto ali laparoskopsko. Ledvica se loči od sosednjih tkiv in organov s topo metodo. Velike krvne žile in sečevod se vežejo ali obrežejo (lumni so zaprti s sponkami), majhni pa se koagulirajo, zapečatijo s šibkimi pretoki električnega toka. Ledvični pecelj se šiva, nato pa se sam organ odstrani. Tako odprte kot laparoskopske operacije se povežejo z rano, saj je za prehod odstranjene ledvice skozi njih potrebno preluknjanje velikega premera (včasih do 20 mm).

Značilnosti delovanja v otroštvu

Pred operacijo mora otrok opraviti vse potrebne študije za diagnosticiranje in identifikacijo indikacij za operacijo. Pri mlajših otrocih se kateter vstavi v sečnico za celotno pripravljalno obdobje. Operacijo lahko izvede novorojenček, ki ga običajno dobro prenaša. Indikacije lahko služijo kršitve odtok urina, odkrili med nosečnostjo ali medu. osebje porodnišnice ali rezultati ultrazvoka v enem mesecu.

Nefrektomija zaradi visoke sposobnosti regeneracije tkiva je nepraktična. Zavrnejo ga, če se ohrani vsaj 10% funkcij telesa. Najpogosteje uporabljena odprta operacija, izvedena po metodi Anderson-Heinsa. Uporablja se predvsem splošna anestezija.

Operacija za otroke je lahko težka, vendar hitro pozabijo na vse težave. Minimalno invazivne metode se lahko uporabljajo tudi v otroštvu - starejši otrok je za njih več dokazov. Nevarnost laparoskopije je poškodba sosednjih organov, ker kirurg vidi klinično sliko le na zaslonu monitorja. V zgodnji starosti je neposredna vizualizacija vizije izjemno pomembna.

Otroci imajo večje tveganje za pooperativne zaplete kot odrasli. Toda v zadnjih letih se je zaradi previdne diagnoze, antibakterijske terapije in pooperativnega zdravljenja zmanjšala s 30% na 4-8%.

Obdobje obnovitve

V prvih 7-10 dneh po operaciji bolnik prejme zdravila - protivnetno, antibiotično in obnavlja. Potrebno je omejiti fizično aktivnost.

Po operaciji je pomembno, da se zmanjša obremenitev ledvic, da se v celoti obnovijo njihove funkcije. Za to morate najprej prehraniti:

  1. Zavrnitev maščobne, začinjene in močno nasoljene hrane;
  2. Povečana količina svežega sadja in zelenjave v dnevni prehrani;
  3. Meja vnosa tekočine - 2 litra na dan.

Zaželeno je, da se takšne omejitve upoštevajo čim dlje - do 3 leta.

Postoperativni zapleti

Najbolj nevarne posledice so naslednje:

  • Relapse Pri odprtih operacijah se kasnejše zoženje sečevoda opazi v 10-18% primerov, pri drugih vrstah intervencije pa nekoliko manj. Zahteva ponovitev postopka.
  • Odvajanje urina iz rane. Lahko se ustavi spontano ali zahteva dodatno šivanje pri anastomozi.
  • Vnetje ledvične medenice. Da bi preprečili okužbo, bolnik prejme antibiotike.
  • Sekundarna kompresija sečilnega parenhima (ohlapno tkivo) ledvic in kršitev izločanja urina. Tak zaplet lahko zahteva namestitev stenta (cevi). Odstrani se po nekaj tednih.

Cena transakcije

Vodenje plastične medenice in sečevoda v odrasli dobi je lahko po kvoti. Zdravniška komisija sprejema odločitve o podelitvi pravice do oskrbe visoke tehnologije bolniku (praviloma je rok za obravnavo vloge 7 dni). Do 18 let se operacija izvaja v smeri klinike / bolnišnice. Nefrektomija po indikacijah se izvaja brezplačno v vseh starostih.

Za izvedbo operacije za plačilo je odločitev bolnika. Včasih je težko dobiti napotnico za laparoskopsko intervencijo ali podobna oprema ni na voljo v kraju bivanja bolnika. Cena odprte operacije je približno 70.000 rubljev. Laparoskopija bo stala 50 000 - 100 000 rubljev. Endourološke intervencije v zasebnih klinikah se običajno ne izvajajo. Odstranitev ledvice, ne glede na bolnišnično bivanje in diagnostični testi, bo stala med 15.000 in 30.000 rubljev.

Ocene bolnikov

Operacija za hidronefrozo se šteje za težko, vendar je večina bolnikov in njihovih sorodnikov prepričana, da jo je treba opraviti. Mnogi ljudje pišejo o tem, kako so se bolečine pojavile, kako se počutijo, kljub dolgi obnovitveni dobi. Starši mladih pacientov s hidronefrozo najbolj skrbijo. Otroci imajo včasih težave pri pripravi celo pripravljalnih raziskav, še bolj pa na operacijo.

Metode alternativne medicine pri bolnikih s hidronefrozo niso v povpraševanju. Pomembno je! Mnogi ljudje v svojih pregledih ugotavljajo, da so neučinkoviti, zato je pri predpisovanju operacije bolje, da ne zapravljamo dragocenega časa, ampak se odločite za res vredno obravnavo.

Kirurški poseg za hidronefrozo pomaga odpraviti številne neprijetne simptome. Izvaja se v otroštvu in daje priložnost za normalno prihodnje življenje. Zapleti so redki, tveganja pa so minimalna. Zato z ustreznimi indikacijami operacije ni treba odložiti, bolje je takoj opraviti vse potrebne preglede in priporočene postopke.

Hidronefroza

Hydronephrosis (grščina. Hydor - voda, nephros - ledvica) - ledvična bolezen zaradi oslabljene prehodnosti medenične sečnice, ki vodi do obstrukcije izločanja urina in razširitve ledvičnega medeničnega sistema. Povečanje intralokalnega tlaka vodi do postopnega stiskanja parenhima ledvic, motenega krvnega obtoka v njem, razvoja vezivnega tkiva z izidom pri gubanju organa in popolni izgubi njegove funkcije.

Hidronefroza je približno 2-krat pogostejša pri ženskah kot pri moških in je v večini primerov enostranska, čeprav je v 15% bolnikov lahko dvostranska.

V normalnih pogojih se pretok ledvic odvija po ureterjih zaradi kopičenja v sečnem mehurju. Če pa je v toku pretoka urina blok (ovira), je fiziološki prehod urina v mehur moten, nad oviro se nabira urin in se tako preliva skozi ledvice, zaradi česar se pojavi hidronefroza. hitrejši in s povečanim tlakom.

Kaj je pomembno vedeti o hidronefrozi?

  1. hidronefroza se pojavi pri ženskah dvakrat pogosteje kot moški
  2. hidronefroza je lahko enostranska ali dvostranska
  3. s hudo hidronefrozo, je indicirana kirurška intervencija.

Stopnje

Med hidronefrozo je običajno razlikovati tri faze z značilnimi objektivnimi znaki.

  • V fazi I hidronefroze se poveča povečanje ledvične medenice (pieloektazija).
  • Stopnjo II hidronefroze je značilno razširitev ne samo medenice, ampak tudi ledvice skodelice. Na tej stopnji začne ledvično tkivo trpeti, začnejo se poškodovati in atrofirati.
  • Faza III - končni razvoj hidronefroze. Ledvica popolnoma atrofira, preneha delovati in se dejansko pretvori v tanko steno.

Faze razvoja hidronefroze, na primeru stanja, ki ga povzroča prisotnost dodatne posode v predelu medeničnega in sečevodnega segmenta (LMS)

Vzroki hidronefroze

Hidronefroza je lahko prirojena in pridobljena.

Vzroki kongenitalne hidronefroze so nepravilnosti v razvoju krvnih žil in / ali sečil; prirojena anomalija lokacije ledvične arterije (ali njenih vej), ki komprimira sečevod; kongenitalne ureterne ventile in strikture itd. Vzroki za pridobitev hidronefroze so nekatere urološke bolezni: bolezen ledvic, vnetne spremembe v urinarnem sistemu, travmatično zoženje sečil, tumorji sečil, tumorji prostate, tumorji materničnega vratu, maligna infiltracija retroperitonealnih tkiv in tkiva medenice, tumorske metastaze v trebušnih bezgavkah Končno, različne travmatične in druge poškodbe hrbtenjače, ki vodijo v oslabljen odtok urina.

Anatomske ovire so razdeljene v pet skupin:

  • v sečnici in mehurju;
  • nameščeni vzdolž sečevoda, vendar zunaj njegovega lumna;
  • povzročeno z odstopanjem položaja in poteka sečevoda;
  • v lumnu sečevoda ali v votlini medenice;
  • v steni sečevoda ali medenice.

Eden od pogostih vzrokov hidronefroze je tako imenovana razširitvena posoda, ki gre na spodnji pol ledvice in stisne sečevodo na mestu izpusta iz medenice. Vloga dodatne posode pri razvoju hidronefroze se izraža tako v mehanski kompresiji kot tudi v učinku na nevromuskularni aparat medenično-sečilnega segmenta. Zaradi stalne interakcije in kot posledica te vnetne reakcije se okoli pripomočka in sečevoda oblikujejo brazgotine, ki ustvarjajo fiksne zatike ali kompresijo medeničnega in sečilnega segmenta, na mestu pritiska na sečevod pa se tvori brazgotina, zaradi česar se njen lumen zoži. Ovire za odtekanje urina, ki se nahajajo v lumnu sečevoda in medenice, so lahko ventili in ostružki na njihovi sluznici, zoženje sečevoda, oteklina medenice in sečevoda, kamni, divertikul.

Simptomi hidronefroze

Bolezen je pogosto asimptomatska in se odkrije z naključnim pregledom.

Bolniki, kljub dejstvu, da imajo izrazito hidronefrozo, se zdijo dolgo zdravi. Obstajajo bolniki, ki so bili zaradi bolečine v hrbtu dolgo zdravljeni zaradi radikulitisa ali lumbosakralne osteohondroze.

Klinična slika hidronefroze je različna. Manifestacije bolezni se močno razlikujejo in so odvisne ne le od odra, temveč tudi od vzroka obstrukcije (kršitev prehodnosti) medeničnega in sečničnega segmenta. Značilni simptomi so bolečina v ledvenem delu, nastanek tumorja v hipohondriju, spremembe v urinu. Ne smemo pozabiti, da je bolečina pogosto edina manifestacija bolezni

Bolniki se pritožujejo zaradi drugačne bolečine v ustrezni ledveni regiji. Njihova intenzivnost se lahko zelo razlikuje: od dolgočasne do močne paroksizmalne ledvične kolike. Vzrok za bolečino je postopno povečanje intralokalnega tlaka in zmanjšana mikrocirkulacija ledvičnega parenhima. Pri bolnikih s hidronefrozo, s sekundarnimi kamni v trebušnem sistemu ledvic, se lahko pojavijo napadi ledvične kolike, ki jih povzroči zapora segmenta medeničnega in sečil s kamnom. Za prirojeno hidronefrozo je značilna motna bolečina ali težka bolečina v ledvičnem predelu, ki je povezana s počasnim in postopnim širjenjem medenice in skodelic. Pri sekundarnih strikturah medeničnega in sečevodnega segmenta, zlasti zaradi urolitiaze, se lahko bolečina znatno poveča in celo pridobi značaj ledvične kolike zaradi premika kamna in obturacije medeničnega in sečničnega segmenta. V redkih primerih lahko v primeru hidronefroze pride do hude hematurije v ozadju močnega povečanja intra-medeničnega pritiska. Pristop sekundarne okužbe lahko spremlja povečana bolečina, vročina z mrzlico. Bilateralna hidronefroza vodi v razvoj kronične odpovedi ledvic z ustreznimi kliničnimi simptomi.

Možno povišanje telesne temperature, kar kaže na pristop okužbe. Včasih je edini simptom bolezni izločanje krvi v urinu. Pri približno 20% bolnikov se odkrije bruto hematurija, vendar je mikrohematurija veliko pogostejša. Ta simptom je značilen v primerih, ko je vzrok hidronefroze urolitijaza: kamenček poškoduje stene sečil.

V zadnji fazi bolezni, zlasti z dvostranskim hidronefrozo, se pojavijo znaki kronične odpovedi ledvic. Količina urina se zmanjša, pojavijo se edemi, anemija in arterijska hipertenzija.

Diagnostika

Med zunanjim pregledom in palpacijo lahko zdravnik zazna deformacijo in otekanje ledvenega dela. Hidronefrotična transformacija leve ledvice se ugotovi s palpacijo v obliki množične tvorbe. Treba je opraviti diferencialno diagnozo s splenomegalijo (povečanje vranice) in želodčno ptozo, kot tudi tumorji maternice in retroperitonealnega prostora.

Laboratorijske metode za diagnozo vključujejo splošno analizo urina in krvi, različne posebne urinske teste - po Nichiporenko, Zimnitsky in drugi.

Podrobna zgodovina, narava bolnikovih pritožb in podatki iz objektivne študije kažejo, da obstaja sum na hidronefrotično transformacijo. Palpacija ledvic (ročni pregled) lahko zagotovi dodatne informacije za njeno veliko velikost pri osebah z astenično postavo. V nekaterih primerih lahko hidronefrotična ledvica doseže ogromne velikosti, zasede celoten bok trebuha in se včasih celo razširi na nasprotno stran.

Ni sprememb v analizah urina z aseptično (brez bakterijskih vnetij) hidronefrozo. Leukociturija (prisotnost levkocitov v urinu) je posledica dodatka sekundarne okužbe.

Sonografija (ultrazvok - ultrazvok) za hidronefrozo je najbolj dostopna, učinkovita in informativna metoda preiskave. Zaradi široke porazdelitve se je asimptomatska tekoča hidronefroza začela odkrivati ​​veliko pogosteje in v zgodnejših fazah njenega razvoja. Značilni sonografski znaki hidronefroze so povečanje velikosti ledvic, različne jakosti, podaljšek medenice in skodelic s tanjšanjem parenhima organov (sl. 2).

Pregled in izločanje urografije in CT s kontrastnimi sečilami sta glavna načina diagnosticiranja hidronefroze, ki omogoča identifikacijo vzroka, stopnje bolezni in stanja nasprotne ledvice.

Sl. Izločilni urogram. Levo-stranska hidronefroza (puščica kaže razširjeno medenico leve ledvice in raztegnjene skodelice)

Za končno fazo hidronefroze z atrofijo (smrt, gubanje) ledvičnega tkiva je značilna odsotnost kontrastnega materiala na prizadeti strani. Pri sekundarni hidronefrozi lahko ugotovimo bolezen, ki jo je povzročila (senca kamna v sečevodu, tumor sečevoda itd.).

Za določitev območja in dolžine zoženja sečevoda je možna multispiralna računalniška tomografija (MSCT).

Sl. Multispiralna CT s tridimenzionalno rekonstrukcijo. Zoženje medeničnega in sečilnega segmenta na desni (1), hidronefrotična razširjena medenica in čašica (2)

MRI lahko oceni tudi stanje zgornjih sečil. V študiji v normalnem načinu lahko pojasnite stopnjo razširitve sistema skodelice in medenice ter debelino njenega parenhima (tkiva ledvic, v katerih se filtrira urin). MRI je zelo informativna metoda za ovrednotenje delovanja ledvic in pridobitev jasne podobe urinarnega trakta, ki omogoča tudi identifikacijo vzroka hidronefroze kot prisotnosti dodatne posode. Nenormalnost strukture žil, ki oskrbujejo ledvice, je eden najpogostejših vzrokov hidronefroze. Če so poleg glavnih žil tudi "dodatne posode" primerne za spodnji del ledvice, se lahko iztisnejo iz sečevoda in povzročijo hidronefroze.

Funkcionalni status ledvic in zgornjega urinarnega trakta je mogoče pojasniti z uporabo radioizotopskih študij (renografija, dinamična in statična scintigrafija, posredna renalna angiografija), ki omogočajo oceno, kako se radiofarmaki, ki so jih predhodno dajali intravensko, izločajo preko ledvic in evakuirajo po ureterjih. Mozhng ocenjuje tudi stanje oskrbe s krvjo v ledvicah. Pogosteje uporabljamo dinamično scintigrafijo. V začetnih fazah hidronefroze, ko se ledvična funkcija ohrani ali rahlo zmanjša, opazimo le kršitev radiofarmacevtika. V poznejši fazi se zmanjša število delujočega parenhima - gubanje ledvic.

Zdravljenje

Ne obupajte, če pregled potrdi ledvična hidronefroza: zdravljenje, ki ga izbere usposobljen specialist, bo pomagalo izboljšati delovanje organa in nadomestilo stanje. V vsakem primeru se upoštevajo vzroki, stopnja in stopnja razvoja hidronefroze. Glavni cilj zdravljenja je odpraviti vzrok bolezni. Zdravljenje hidronefroze je predvsem kirurško. Izjema so tiste situacije, ko je hidronefroza diagnosticirana v starosti 40-60 let, hkrati pa je prirojena in ni povzročila gubanje ledvic. V začetnih fazah bolezni so dopustne taktične možnosti, ko pride do rahlega širjenja medenice (pyeloectasia) z normalnim čašičnim tonom. V odsotnosti izrazitega simptoma bolečine pri takih bolnikih se lahko sprejmejo taktike dinamičnega opazovanja. Terapija z antibiotiki in spazmolitiki je bistveni element zdravljenja in je namenjena preprečevanju in zaustavljanju infekcijskih in vnetnih zapletov, izboljšanju delovanja ledvic in rezultatom operacije. Pri zdravljenju okužene hidronefroze ima pomembno vlogo antibiotična terapija pod nadzorom pridelkov urina in dovzetnost mikroflore za antibakterijska zdravila.

Metode kirurškega zdravljenja so precej številne in nismo soočeni z nalogo, da bi jih vse razpravljali. Glavna ideja vsake operacije je izrezovanje zoženega območja in izvajanje anastomoze (fistule) med sečevodom in medenico, ki zagotavlja dobro prepustnost in odtok urina. Ena izmed najbolj priljubljenih operacij je Heins-Andersenova plastika sečevoda sečevoda (sl.).

Sl. Operacija Heins-Andersen.

A. Določitev območja stenoze sečnice.

B. Odstranitev stenoze, resekcija medenice in sečninsko disekcijo.

B. Nastajanje medenične sečnice.

Če se ta operacija opravi v primeru dodatnih ledvičnih žil, kirurg ponavadi opravi anastomozo pred žilico, da bi zmanjšal pritisk posode na sečevodu, anastomoza pa se izvede potem, ko se skozi sečevod v ledvico prenese sečnica. Velikost je izbrana posebej. Stent zagotavlja odtekanje urina v pooperativnem obdobju, ko se pojavi otekanje reaktivnega tkiva in omogoči nastanek anastomoze. Endoskopsko odstranite stent skozi mehur po 4-8 tednih. To je neboleča in hitra manipulacija, katere trajanje redko presega 2-3 minute.

Kirurški dostop do operacije se izbere individualno, odvisno od tehničnih zmožnosti zdravstvene ustanove in sposobnosti kirurga. Odprt dostop vključuje izdelavo incizije kože približno 10-12 cm dolge, vzporedne z obalnim lokom. Ta dostop je precej travmatičen. V zadnjih 10 letih je standard kirurškega zdravljenja hidronefroze operacija iz laparoskopskega dostopa, pri kateri se instrumenti izvajajo v ledvice po 3-4 vbodih s premerom 8-10 mm. Skozi eno od vbodov je endoskopska kamera, ki zagotavlja odlično vizualizacijo kirurškega polja. Trauma tkiv, ki obdajajo ledvice s takšnim dostopom, je minimalna in menimo, da je bolj zaželena.

Ljudska zdravila za hidronefrozo so neučinkovita. Samo v času, ko opravljena operacija omogoča preprečevanje smrti ledvic, je treba po 6 mesecih po operaciji ponoviti študijo radioizotopov, katere rezultate primerjamo s predoperativnimi.

Če potrebujete posvetovanje, pokličite +7 (495) 227-93-50 ali na naslov, naveden na kontaktni strani.

O kliniki urologije MSMSU

Dosegli ste stran klinike urologije MSMSU. Danes je naša klinika največja državna urološka bolnišnica v Rusiji z več kot 40-letno zgodovino.

Smo edina urološka enota v Rusiji, ki je uradna baza za usposabljanje za Evropsko urološko združenje.

Novice

  • Feb. 2016
    Operacije, podprte z roboti, postajajo vse bolj dostopne.

Robotski kirurški sistem daVinci je v zadnjih 10 letih ostal najdražje in najsodobnejše orodje v medicini. V kliniki urologije MSMU pod vodstvom profesorja D.Yu. Pushkar ima veliko izkušenj z uporabo pri operacijah na prostati. Program mestnih kvot teh operacij je omogočil več sto muskovcev, da prejmejo robotske operacije brezplačno. Obisk klinike dveh ministrov za zdravje, V.I. Skvortsova (minister za zdravje Ministrstva za zdravje Ruske federacije) in A.I. Khripun (moskovski minister za zdravje).

Plastika v medeničnem in sečevodnem segmentu

Poleg odprte in laparoskopske plastike medeničnega in sečničnega segmenta se endoskopske plastike vse bolj uporabljajo z antegradnimi ali retrogradnimi potmi, ki so v smislu učinkovitosti blizu plastiki. Med odprtimi kirurškimi posegi se najpogosteje uporablja resekcija pelvično-sečničnega segmenta z anderson-Hynes pieroureteroanastomozo, ki vključuje ne le ustvarjanje lijaka v predelu medeničnega in sečninskega segmenta, temveč tudi resekcijo prizadetega območja ledvične medenice in sečevoda. V nekaterih primerih izvajamo Y-plastiko in premikamo medenično loputo, slednja metoda je najučinkovitejša pri podaljšanih defektih sečnice. Tehnike, ki vključujejo intubacijo, se uporabljajo v primerih, ko anatomske spremembe ne omogočajo druge operacije.

Kolikor je mogoče, odstranite okužbo sečil. Z uporabo radioizotopnih metod in določanjem intralokalnega tlaka se potrdi prisotnost obstrukcije sečnice, pojasni se njena stopnja in oceni delovanje ledvic. Če pred operacijo z ultrazvočnim pregledom z vodno obremenitvijo ni mogoče razkriti ekspandiranega sečevoda za mehurjem ali podaljšanja zgornje tretjine sečevoda pod medenično sečnico, se včasih za vizualizacijo sečevoda uporablja ureterografija. Z vprašljivimi podatki iz predoperativnih študij je Vitaker med operacijo testiran. Za izključitev vezikoureteralnega refluksa se izvaja vaskularna cistouretrografija.

Pri novorojenčkih se za oceno stopnje ekspanzije ledvične medenice opravi ultrazvok, v primeru enostranske lezije pa nadaljnje študije za 4-6 tednov. V tem času izvedemo cistouretrografijo mikey in nefroskintigrafijo z dietilen-tetramin pentacetatom (DTPA). Z obstrukcijo sečevoda in zmanjšanjem delovanja ledvic na raven, ki je nižja od 35% norme, je treba v naslednjih 6 tednih opraviti plastično operacijo. V večini primerov je raziskava z retrogradno ali antegrade potjo neprimerna. Pri majhnih otrocih je skoraj vedno potrebno opraviti resekcijo medeničnega in sečilnega segmenta z uvedbo pieloureteroanastomoze in ne nefrektomije. tudi če je funkcija prizadete ledvice le 10% norme, še posebej, če ni kompenzacijske hipertrofije nasprotne ledvice. Vsak shranjeni nefron je lahko ključen v primeru razvoja hiperperfuzijske nefropatije kontralateralne ledvice.

Pri dvostranskih lezijah je treba obe ledvici operirati takoj preko sprednjega podkožnega ali posteriornega lumbotomičnega pristopa z uporabo tehnike povečave, mikrokirurških instrumentov in tankih filamentov.

Orodja. Glavni komplet, komplet finih instrumentov za operacije na urinarnih organih, škarje Lahey in Potts, Gilles-Vernet retraktorji, povečevalna stekla s 3-kratno povečavo, tanke vinilkloridne cevi 5 in 8F, žilne pincete in Lahei pinceta, kavljasto rezilo 11 za skalpel, svinčnik za označevanje na koži, sintetična absorpcijska šiva od 4-0 do 6-0. Monofilamentne niti, za razliko od tkanin, ne prenašajo ohlapnega veznega tkiva v kanal za šivanje, kar preprečuje nekrozo in posledično uhajanje urina iz šivalne linije. Potrebno je izprazniti sečnico s stentom. Kateter se vstavi v mehur.

Izdelajte sprednji podkožni rez, ne da bi odprli peritoneum, ali lateralno rezo (medrebrno ali podkožno), kot je opisano spodaj. Pri majhnih otrocih je medenica ledvice primerna za posteriorni lumbotomski dostop.

A. Položaj bolnika - na strani; če je potrebno malo približati ledvični medenici, je bolnik obrnjen na pol obrata, pod žrebčkom položi zvitek zvitega lista, vrečo peska ali vrečko, napihnjeno z zrakom.

Incizija se začne od vrha XII rebra, nato se obkroža sprednji del reza navzdol in konča stransko proti rektusni trebušni mišici in nad popkom. Colon se mobilizira medialno. V primeru dvostranske lezije sta dve ločeni podkožni odseki primernejši od 1 laparotomične. Ko se operacija ponovi, je nov rez na enem robu višji od prejšnjega in se približuje intervencijskemu območju, ki se giblje od normalnih tkiv do tistih, ki so spremenjeni z brazgotinami. Namestite navijalo.

B. Odprite fasijo Gerote na bočni površini ledvic, pri čemer ohranja posteriorni list fascije s pararenalno celulozo, s katero je pozneje prekrita plastična cona. Ne odpirajte trebušne votline. Ostro in neposredno razrežite tkivo, obrnite desno ledvico v smeri urinega kazalca in levo v nasprotni smeri urinega kazalca in izpostavite zadnjo površino ledvične medenice. Ledvice se izolirajo minimalno (če resekcija sečevoda in premik ledvic na dno ni potrebna), ne da bi ločili ledvično maščobo, za katero lahko kasneje izvlečete in zavrtite ledvice. Tupferjev pomočnik premakne spodnji pol ledvice navzgor in navzgor, tako da izpostavi zadnjo površino medenično-sečničnega segmenta.

A. Vyschelyayut sečil pod segmentom medeničnega in sečevoda, ki poskuša ne poškoduje žil na tem področju, gredo v sečevod z medialne strani. Vzemanje sečevoda na posnetem nosilcu lahko olajša mobilizacijo, hkrati pa moti njegovo oskrbo s krvjo. Pri ponovljenih operacijah se ugotovi nespremenjen sečilnik distalno od območja predhodne intervencije in nato izolira v proksimalni smeri, pri čemer se premakne iz normalnega v spremenjeno tkivo. Sečnino je treba mobilizirati v minimalnem obsegu, pri tem pa ohraniti adventitijo s hranilnimi posodami.

B. Palpacija in vizualna določitev lokacije dodatne arterije za spodnji pol, ki pogosto povzroča hidronefrotično transformacijo ledvic. Obdelava in presečišče dodatne arterije lahko vodita do segmentne ishemije ledvic in arterijske hipertenzije, zato je treba dodatno arterijo odložiti, kar se običajno lahko opravi po prečkanju sečevoda.

Izbira operacije. Po izpostavitvi medeničnega segmenta se odloči, katero operacijo je treba izvesti. Vzrok obstrukcije je lahko: 1) najpogostejši vzrok je visoka izločanje sečnice iz medenice s stenozo medeničnega in sečevodnega segmenta (ali brez stenoze); 2) stenoza sečnice tik pod segmentom medeničnega in sečil; 3) stenoza zgornje tretjine sečevoda, katere vzrok je lahko ventil. Treba je oceniti, ali je dolžina sečevoda zadostna za dokončanje resekcije segmenta medeničnega in sečevoda z uvedbo pieloureteroanastomoze. Z zadostno dolžino sečevoda se najpogosteje izvaja modificirana Anderson-Heinova operacija, čeprav je z visokim izločanjem sečevoda iz medenice učinkovita tudi Y-plastika po Foleyju. Z razširjeno in nizko ležečo stenozo medenično-sečničnega segmenta, ko se po resekciji oblikuje pomembna napaka, uporabimo metodo Calp (Culp) ali Scardino (Scardino), ki vam omogoča šivanje sečevoda z medenico. Če ste v dvomih glede mesta obstrukcije, je medenica napolnjena s fino iglo s fiziološko raztopino in ugotovljena je lokacija zamude.

ODSTRANJEVANJE PAROV IN URINARNEGA SEGMENTA Z VPLIVOM PYELOURETEROASTOMOZE (operacija Anderson-Hynes)

Na sečevod vstavite zlepljeni šiv na območju njegovega prehoda v medenico. Ureter je prečkan v poševni smeri, nato vzdolžno razčlenjen vzdolž lateralne površine (v avaskularni coni) za dolžino, ki je enaka oceni V-oblike lopute (natančneje, rez lahko naredimo po izrezovanju lopute iz ledvične medenice).

Druga možnost. Ureter je prečkan v prečni smeri, šivalni trak, nato konec poševno odrezan in razrezan vzdolž; medenica v ledvici je resecirana, na kaudalnem robu medenice pa se oblikuje zavihek v obliki črke V; povežite zavihek medenice s koncem sečevoda, tako da tvorite stožčasti segment medeničnega in sečevoda.

Če pred operacijo z ultrazvokom ni bila izključena distalna obstrukcija sečevoda, potem za pojasnitev prehodnosti njegovega proksimalnega dela ni potrebno uvajati 5F vinilkloridne cevi do maksimalne dolžine, saj lahko to poslabša stenozo. Bolje je, da vstopite v cevko v sečevod za krajšo razdaljo in jo povežete z odprto brizgo, napolnjeno s slanico. Prosti tok raztopine, ko je brizga dvignjena na 10 cm, kaže na normalno prehodnost sečevoda.

Po napolnjenosti ledvične medenice se mobilizira in po tem, ko je že označena z markerjem, se na njem naredi rez v obliki romba, in je v obliki medenice usmerjen kavdalni trikotnik romba, ki oblikuje medenico medenice. Ledvice se lahko vnesejo v rano z venskim kavljem ali z Gilles-Vernet-retraktorji ali razporejenimi s tupferjem. Na vogalih vrezane diamantne rezne šive svilene niti 5-0. Glede na znatno povečanje medenice, ki je značilna za hidronefrozo, je loputa iz njene stene, ki se uporablja za plastiko, izrezana čim bolj velika.

Pozor! Šivov ne šivajte preveč oddaljeno in s tem prekomerno trošite ledvično medenico, zlasti pri podvajanju sistema skodelice. Rez mora biti na zadostni razdalji od vratu ledvičnih skodelic, sicer lahko pride do težav pri šivanju medenice in stenozi vratu ledvičnih skodelic v prihodnosti.

Resekcija medenice in zgornje tretjine sečevoda se začne s kratkim rezom s skalpelom s kljukasto rezilo št. 11 vzdolž ene od predhodno označenih linij.

Nadaljujte z resekcijo, rezanje medenice s škarjami Lahei ali Potts med nosilci šivov. Odstranjen je prizadet ureteropelvični segment.

A. Klorovinilna cev ustreznega premera se vstavi v sečevod, tako da se pri nanosu anastomoze ne zgrabi zadnja stena v šivu. Z uporabo povečevalnih stekel nanesemo šiv s sintetično absorpcijsko šivom 6-0 ali 7-0, ki od zunaj navznoter utripa vrh lopute v obliki črke V in nato od zunaj navzven odsek sečnice. Drugi šiv je postavljen na razdalji 2 mm od prvega. Oba šiva sta vezana na 4 vozle, konci niti so odrezani. Nosilec za šivanje na sečevodu je prepuščen, da ga je lažje manipulirati; Ne zgrabite tkiva s pinceto. Pri alternativni metodi se šiv zašije z dvojno iglo in po vezavi šiva z eno iglo zadnjo steno anastomoze zapne s strani lumna, druga pa s sprednje stene.

B. Šivi morajo biti izvedeni predvsem preko mišične plasti in adventitije, pri čemer poskušajo zapreti sluznico v šivu.

A. Neprekinjeno šivanje zadnje stene anastomoze se nadaljuje do vrha sečevoda, ki se prekriva na vsakem 4-5. Podobno je sprednja stena anastomoze šivana in krvni strdki se izperejo iz sistema za izdelavo skodelice in medenice, kar je še posebej pomembno pri sprednjem dostopu.

B. Obe niti na vrhu sečevoda sta vezani, ena od njih je odrezana, preostala okvara ledvične medenice pa je zašita. Če je potrebno uporabiti stent (klorovinilna cev), se njegov konec izvleče skozi ledvični parenhim. Če ostane nefrostomska cevka, jo namestimo preden šivamo ledvično medenico.

Z alternativno metodo se z osrednjim trikotnim okvarom nanese kirurški šiv s tretjo nitjo, ki se začne od zgornjega vogala.

Tanko iglo prebode steno medenice in ji injicira fiziološko raztopino, da se preveri tesnost šivov in anastomoza. Če tanka klorvinilna cevka, vstavljena v medenico na začetku operacije, še ni bila odstranjena, se ponovno poveže z brizgo in jo dvigne za 10 cm in napolni sistem s skodelico s fiziološko raztopino s težo. Dodatni 1-2 šivi sta nameščeni na ne hermetičnem odseku. Pri nezadostni prekrvavitvi tkiv, kot tudi med ponovnim delovanjem, je plastično področje prekrito z loputo za omentum.

Namestite drenažo iz gume in jo pritrdite poleg anastomoze tako, da se cev ne dotika linije šivanja in sečevoda pod anastomozo. To je mogoče doseči z določitvijo "dolge šive". Lahko pa uporabite tudi drenažni sistem za aktivno aspiracijo. Pomembno je, da pravilno namestite odtočno cev. Če je bila ledvica mobilizirana, se jo zategne v prejšnji položaj in fiksira s šivom (nefropeksija); sicer se spodnji pol ledvice spredaj premakne in stisne sečevod. Takšno fiksacijo ledvic je treba pogosto opraviti s kirurškim posegom na bočnem dostopu. Katgutna nit je zašila hrbet in prednji rob fasade Gerota, izolirala ledvico in področje plastike od trebušne stene. Rana se šiva v plasteh, drenaža se odstrani s strani, tako da ga v ležečem položaju bolnik ne stisne.

Vzpostavitev stenta. Priporočljivo je, da ne namestite stenta, čeprav lahko zaradi velike velikosti in nizkega tonusa ledvične medenice prepreči upogibanje sečevoda. Kompromisna možnost pri majhnih otrocih vključuje drenažo z nefrostomsko cevjo in uporabo stenta z J-obliko in nefrostomsko cevko v kompleksni plastični operaciji.

A. V primeru zapletene plastične kirurgije, še posebej ponavljajoče, ko se stene medenice in sečevoda redčijo ali se okuži urinarni trakt, namestimo nefrostomsko cevko pred šivanjem medenice. Nadomestna metoda vključuje uvedbo stenta z zaključkom v obliki J in nefrostomsko drenažo, kot tudi uporabo KISS rebrastega katetra, ki ima vlogo stenta in izhaja skozi steno medenice ali mehko silikonsko cevko z več stranskimi luknjami.

B. Druga možnost je uporaba Cummingsove cevi, ki združuje lastnosti nefrostomske drenaže in stenta. Če je taka cev predolga in je njen konec v mehurju, lahko njena vsebina skozi njo vstopi v ledvično medenico, kar je nezaželeno.

Če nefrostomske cevi in ​​sten iz sečnice niso nameščeni, se v mehur vstavi Foleyjev kateter, ki zmanjša pritisk urina na plastično področje. Kateter se odstrani po 24- do 48 urah, kar je še posebej pomembno pri majhnih otrocih, saj ne smejo urinirati 12 do 24 ur, predpisujejo antibiotično zdravljenje. Flush nephrostomy cev ne sme biti. Bolnik je izpuščen z drenažno cevjo. 2 dni po prenehanju izcedka iz rane se drenažna cev skrajša in nato odstrani. Sterilo sečnice se odstrani 10–12 dni po operaciji, če se tkiva v coni anastomoze ne razredčijo. Če pieloureterogramov, izvedenih skozi nefrostomijo, ne blokira kontrastno sredstvo in se medenica hitro izprazni, lahko odstranimo nefrostomsko cevko. Po rednem preskusu vpetja nefrostomske cevi mora biti količina ostanka urina v medenici minimalna. Po 3 mesecih, 1 letu in 5 letih po operaciji se izvaja kontrolna izločilna urografija.

LAPAROSKOPIČNA ODSTRANJEVANJE PUSHALNO-URINARNEGA SEGMENTA Z VPLIVOM URETEROANASTOMOZE PLAIN (operacija Schussler [Schuessler])

Bolnike je treba opozoriti, da rezultati takšnih operacij niso dobro razumljeni. Stent 6 ali 7F z J-oblikovanimi konci je nameščen v prizadetem sečevodu za operacijo in prednostno 2-3 tedne pred njim (po potrebi se uporablja fluoroskopski nadzor). Kateter Foley 16F se vstavi v mehur.

Položaj bolnika. Bolnika položimo na bok pod kotom 75 °, držimo ga v tem položaju s pomočjo napihljivega valja v obliki fižola. Namesti se pnevoperoponeum. Namestite 10-milimetrsko odprtino na širino 2 prsta pod robom obalnega loka v srednji klavikularni liniji. Drugi priključek je nameščen na prednji aksilarni črti kaudal do prvega. Ne smemo pozabiti, da če pride do poškodb žil med vnosom trokarjev, se krvavitev ne opazi v ozadju pnevoperopernega, se pojavi in ​​je na koncu operacije precej intenzivna.

Mobilizirajte ustrezen del debelega črevesa in ga vzemite medialno. Če je treba ledvico premakniti, se dodatno vzdolž srednje aksilarne črte postavi dodatno eno ali dve 10-milimetrski odprtini. Na ledvični medenici naložite 2-3 šivalnike, jih držite v trebušni votlini ali pa jih spravite v kožo. S pomočjo teh nosilcev šivov je možno manipulirati medenico med njeno izolacijo in uporabo anastomoze in ni potrebe po vzpostavitvi dodatnih pristanišč (Recker et al., 1995).

Dodelite proksimalni sečevod, vključno s segmentom medeničnega in sečevoda. Vsa plovila, ki prečkajo sečnico v tem območju, so obrezana in prečkana. Popolnoma razporedite sprednjo in zadnjo površino ledvične medenice.

Označite predvideno linijo rezov z elektro koagulatorjem. Del sprednje stene ledvične medenice se izreže z divergentnimi zarezami z uporabo rotacijskih endoskopskih škarij, začenši z nadrejene medialne površine medenice. Ob nastajanju disekcije se poškodba zapre s kontinuiranim šivom s sintetično 4-0 absorpcijsko šavo na ravni ali smučasti igli. Preden odrežete sečevod ali pripravite konec za anastomozo, šivajte šiv med vrhom sečevoda in najnižjim delom zareze medenice, ne da bi privezali nit. Ureter se razreže, približno 1,5 cm od spremenjenih tkiv, secira zadnji steni ledvične medenice in odstrani segment medeničnega in sečil. Drugi šiv nalaga na sprednjo površino medenice poleg prvega, oba šiva vozlata. Na sprednjo površino medenice je nameščen dodatni vozelni šiv, nato pa se zadnja stena anastomoze oblikuje z neprekinjenim šivom in na konec navoja nanesemo vpojno naramnico. Pri alternativni metodi se ureter kosi poševno, secira vzdolž in, od vrha, 2 kontinuirana šiva s sintetično absorbirajočo šilo 4-0 tvorita oba ustna anastomoze. V nekaterih primerih ni možno razrezati segmenta medeničnega in sečilnega tkiva, temveč uporabiti preprostejšo Heineck-Mikulichovo plastično metodo.

S pinceto, ki je vstavljena skozi odprtine, je v območju intervencije za aktivno aspiracijo nameščena drenažna cev s premerom 7 mm. Debelo črevo se položi in fiksira s šivom. Stent se odstrani iz sečevoda ne prej kot po 6 tednih. Operacijo lahko izvedemo tudi z retroperitonealnim dostopom z uporabo balonskega disekterja.

Y-L Lastika (Foley operacija [Foley])

Foley-jeve Y-plastike se uporabljajo v primerih visokega izločanja sečnice, zlasti v primerih, ko je ledvična medenica podobna škatli v obliki. V primerjavi z resekcijo medeničnega in sečilnega segmenta z uvedbo pilo-uretero-anastomoze plastike po Foleyju omogoča temeljito vizualno oceno prizadetega območja in načrtovanje zarez.

A. Sečnina je izolirana in ohranja adventitijo.

B. Povlecite zlepljeno čeljust, sečnica je premaknjena kranialno. Med dvema šivoma na ledvični medenici je označen dolg incizija v obliki črke Y. V tej fazi operacije se z nefrostomsko cevko vstavi ali brez seretalnega stenta.

Zgornji del medeničnega zaklopa se zveže s kotom zareza v sečevodu s sintetičnim vpojnim šivom 7-0 in se poveže z nitko. V šivalnem materialu je treba čim manj zgrabiti sluznico.

A in B. Obe strani V-oblike lopute sta sešiti tesno z robovi reze sečevoda s prekinjenimi šivi s sintetično absorpcijsko šivom 4-0 v smeri od zgoraj navzdol. Z alternativno metodo lahko uporabimo 2 kontinuirne šive kot pri tvorbi pieloureteroanastomoze po resekciji medeničnega in sečevodnega segmenta. Anastomozno območje je prekrito s perinealnim maščobnim tkivom, v rano je nameščena drenaža, tako da se ne dotika linije šivanja.

PLASTIČNA PLASTIKA (operacija Calpe-De-Vird [Culp-DeWeerd])

Operacija Calpa-De Vird se uporablja z razširjenimi in nizko ležečimi krči sečevoda in povečano ledvično medenico, kadar je zaradi možne napetosti šivov tveganje za resekcijo medeničnega in sečilnega segmenta s pieloureteroanastomozo tvegano. Pri spreminjanju Scardino-princa (ni prikazano na sliki) ni spiralno oblikovan, ampak rezan, ampak navpični zavihek ledvične medenice; Ta sprememba je bolj zaželena pri visokem izločanju sečevoda. Alternativne metode so striženje spiralne lopatice medenice in oblikovanje kaliko-ureteroanastomoze.

A. Iz povečane medenice, v poševni smeri, se izreže spiralna loputa (v skladu s Calpejem), incizija se podaljša navzdol po sečevodu z razdaljo, ki je enaka dolžini zavihka.

B. Na šivalnem traku in zavijte ga navzdol.

B. Zgornji rob lopute je privezan na stranski rob seče z neprekinjenim šivom s sintetično absorpcijsko šivalno maso 4-0 ali 5-0.

G. Na enak način šivamo sprednji rob lopute in ledvično medenico. Uvajanje tanke cevke vinilklorida v sečevod (ni prikazano na sliki) olajša šivanje.

URETEROTOMIJA Z URETRIJSKO INTUBACIJO (delovanje Davisa)

Ureterotomija z intubacijo sečevoda se uporablja za spremembe v tkivu v tkivih, ki mejijo na segment medeničnega in sečevoda, v primerih, ko je dolžina cicatricialnih sprememb neznatna, je zaželena endoskopska pielotomija.

11 rezila skalpela prebode ledvično medenico med dvema nosilcema za šivanje tik nad segmentom medeničnega in sečevoda in Pottsove škarje režejo sečevod na del z normalnim premerom.

Ledvica se izsuši z nefrostomsko cevko in 8F silikonski sečninski stent z J-oblikovanimi konci. Robovi okvare ledvične medenice so preslikani brez napetosti s sintetično absorpcijsko šivalno nitjo 5-0.

S postavitvijo spodnje stenoze se sečevod razreže vzdolž stranske stene na tanki stent z J-oblikovanimi konci. Okvara se šiva s številnimi prekinjenimi šivi s tanko nitjo, ki ne povezuje vozlov, da se ne zoži lumen sečevoda.

Po namestitvi nefrostomske cevi se poškoduje poškodba ledvične medenice. Linija retroperitonealnega maščobnega tkiva je pritrjena na linijo šivanja ali je sečevod zavit z zavihkom omentuma (ki ni prikazan na sliki), ki ga prinese skozi zadnji del peritoneja. Izvedite nephropexy.

Na področje plastičnih mas navzdol drenažo, ki je fiksna "dolga šivanje". Takšna fiksacija preprečuje poškodbe konca drenaže linije za šivanje in jih hkrati ohranja dovolj blizu, kar je pomembno za preprečevanje pretoka urina. Sterilo sečnice ostane 6 tednov; Pred in po odstranitvi stenta se izvede piloureterografija z nefrostomijo, da se zagotovi anastomoza.

Spodnji del ledvice, ki se med operacijo mobilizira za precejšnjo dolžino, se lahko še naprej medialno premika in stisne sečevod ali povzroči, da se upogne v coni anastomoze. Da bi preprečili te zaplete, je spodnji pol ledvic pritrjen na zadnjo steno trebušne votline.

Dva šivala za posteljni vložek se položita na ledvično kapsulo vzdolž posterolateralne površine spodnjega dela ledvic, privezana na blazinice maščobnega tkiva ali koščke hemostatske gobice, da se prepreči izbruh. Če je izrezana pravokotna površina ledvične kapsule med fiksacijskimi šivom, se šivana površina ledvic bolje razvije s trebušno steno.

Ledvice dobijo naravno lego in jih obložimo s pomočjo nitnih šivov na ustrezno območje kvadratne mišice ledja.

IZVAJANJE POSTOPERATIVNEGA OBDOBJA

Če je nameščena nefrostomska cevka, preverite prehodnost pieloureteroanastomoze - cev nalepite na prsni koš z ometom in opazujte njeno polnjenje. Če v epruveti ni nivoja tekočine, se prehodnost pilo-uretero-anastomoze šteje za normalno, v tem primeru lahko odstranimo nefrostomsko cevko. Preskušanost anastomoze se preveri tudi z določitvijo tlaka v notranjosti (Vitaker test). Nefrostomsko cev odstranimo pod pogojem, da pri hitrosti injiciranja 10 ml / min tlak v medenici ne presega 15 cm vode. Čl.

Po 3 mesecih se po dajanju diuretike izvede nefroskintigrafija. Študija se ponovi po 6 mesecih in opravi se ultrazvočni pregled, katerega rezultati primerjajo podatke vseh nadaljnjih študij. Izvajajo se redni ultrazvočni pregledi. Po dveh letih po operaciji ne smemo pričakovati nadaljnjega zmanjšanja pielokalikoektasija, čeprav je pri otrocih po plazmi možno znatno povečanje ledvičnega parenhima (tako imenovana rast po njem). Calicoectasia ne izgine popolnoma.

Krvavitev lahko ogrozi celovitost anastomoze, ker krvni strdki povzročajo obstrukcijo sečevoda. Običajni vir krvavitve je mesto drenaže v ledvicah. Če krvavitve ni mogoče ustaviti z zaznavanjem, je indicirana nujna operacija. Nefrostomske cevi ni treba umivati, ker vnos tekočine v ledvično medenico povzroča okužbo in lahko prispeva k insolventnosti pieloureteroanastomoze. Akutni pielonefritis se običajno pojavi na ozadju urinarne obstrukcije. Če med operacijo ni bila nameščena nefrostomska cevka, se izvede perkutana punkcijska nefrostomija. Uhajanje urina se lahko pojavi v roku enega dneva po operaciji zaradi prelivanja mehurja, tako da je 1. dan potrebno izprazniti mehur s Foleyjevim katetrom. Če puščanje traja več kot 1 teden, je indiciran temeljit pregled, ker fibroza, ki se pojavi med dolgotrajnim iztekanjem urina okoli ledvične medenice in sečevoda, moti anastomozo, kar lahko zahteva drugo operacijo. Najprej se prepričajte, da se konec drenažne cevi ne dotika linije šivanja ali sečevoda. Drenaža se skrajša in nato odstrani, pri čemer se zamenja z gumijastim trakom, ki preprečuje zapiranje fascialne napake in omogoča, da izpust prosto zapusti. S pomočjo izločajoče urografije lahko določite območje puščanja in ugotovite, ali je obstrukcija distalna od tega območja. Ko urin pušča, je možna taktika čakanja in videnja, bolnik pa uporablja tesno prilegajoč urin. Praviloma je treba vstaviti stenico sečnice z J-oblikovanimi konci retrogradno ali opraviti perkutano nefrostomno punkcijo in namestiti antegrade sečničnega stenta. Stenti so nameščeni takoj, ko se sumi na obstrukcijo urina (to ne velja za majhne otroke). Če drenažno cev odstranite prezgodaj, se lahko v območju uhajanja urina oblikuje urinom; v tem primeru se vzdolž drenažne cevi drži ukrivljena spona in evakuira se pretok urina. Če je drenažna cev padla, se skozi kanal pod robom vstavi rezani Robinsonov kateter majhnega premera z dodatnimi luknjami. Kateter je preboden po koži z varnostnim zatičem, tako da ne more pomotoma zdrsniti v rano. Pred odstranitvijo sečničnega stenta je sistem skodelice in medenice napolnjen s kontrastnim sredstvom, ki preverja tesnost anastomoze in v odsotnosti patoloških sprememb na območju operacije se drenaža odstrani.

Če se po odstranitvi stenice sečnice pojavijo znaki obstrukcije v predelu medeničnega in sečničnega segmenta, se nefrostomska cev ne odstrani ali, če je bila odstranjena, jo vbrizgamo skozi še zaprt kanal ali retrogradno namestimo sečnični stent z J-oblikovanimi konci. Za odkrivanje latentne obstrukcije se ultrazvok opravi po 4-6 tednih, nefroskintigrafija z DTPA po 3 mesecih in izločilna urografija 6 mesecev po operaciji.

Pri trajni obstrukciji se poskuša retrogradno intubirati sečevod. Antegradno ureterografijo opravimo z namenom odkrivanja območja obstrukcije z uporabo fluoroskopije. Skozi strikturo vodimo niz vodnikov in razširimo lumen sečilnega balonskega katetra s premerom 5-8F. Če ta manipulacija ne daje želenega rezultata, počakajte, da se tkiva zacnejo v coni anastomoze, nato pa se skozi strikturo prenese vodilni trak in endopelotomija se izvede pod vizualno kontrolo v retrogradni ali (pogosteje) antegrade poti. Zoženo območje se razreže vzdolž posterolateralne stene v eni rezi do maščobnega tkiva, sečnica pa v obliki lijaka. Perkutano namestite nefrostomsko drenažo z uporabo Maleko 16F katetra, na katero po potrebi pritrdite cevko na sečevod. Prav tako je možno vstaviti stent iz tanke cevke iz vinilklorida z dodatnimi stranskimi odprtinami v sečevod, da se izčrpa ledvična medenica in mehur. Pri strikturah (vendar ne s fistulami), ko je antegrade drenaža zadostna in ni hematurije, je proksimalni konec stenta zaprt s pokrovčkom. Po 4-6 tednih vzdolž stenta preidejo žični vodniki, odstrani se stent in skozi vodnik se vstavi nefrostomska cev, nato pa se izvede antegradna pielouretrografija, ki zagotavlja, da je urinarni trakt tesen. Če ni urinskih preskusov, je nefrostomska cev stisnjena in, če je bolnik zdrav, odstranjen v 2-3 dneh. Če se lumen sečevoda zoži, se določi intrakanalni tlak. Ponavljajoča operacija je redko potrebna (glejte spodaj), vzrok nezadovoljivih rezultatov operacije pa so fibrotične spremembe ledvične medenice, ki so se pojavile pred operacijo. Histološka preiskava reseciranega dela ledvične medenice morda ne bo pokazala znakov mišične hipertrofije, toda fibrotične spremembe, ki so povzročile krčenje, kljub tehnično brezhibni anastomozi. Alternativne operacije so presaditev ledvic v medenico in zamenjava sečnice z ileumom.

Drugi postoperativni zapleti vključujejo tvorbo granulomov okoli kirurških šivov, okužbo ran, pooperativno kilo, zlom sečil.

PONOVLJENO PLASTICO POTNIH-URHENTNIH SEGMENTOV

Hudo iztekanje urina v neposrednem pooperativnem obdobju kaže na visoko verjetnost ponavljajoče obstrukcije v prihodnosti. Popravek se lahko izvede z endoskopskimi posegi, npr. Perkutana punkturna nefrostomija se izvede za odtekanje ledvic in nato antegradno dilatacijo ali disekcijo zoženega področja, kot pri ureterotomiji z intubacijo sečnice. Z alternativno metodo se zoženo območje secira retrogradno.

Pri odprti operaciji je priporočljivo narediti odrezek od brazgotine po prvem posegu, da se izpostavi korekcijsko območje, pri čemer se poudari tkivo od zdrave do patološko spremenjene. Hraniti je treba stran od velikih plovil. Najprej se izpostavi sečevod, ki ohrani adventitijo okoli njega, če je mogoče. Pri plastiki je treba popolnoma izolirati ledvično medenico.

Komentar T. Hensla (T. Hensle)

Piloplastika in pieloreoperoplastika se pogosto izvajata za odpravo ovir na območju medeničnega in sečevodnega segmenta. Ne strinjam se z mnenji dr. Hinmana o endopelotomiji kot glavni metodi za korekcijo stenoze medeničnega in sečevodnega segmenta, zlasti pri otrocih. Strinjam se, da je operacija, ki zagotavlja dobre rezultate, resekcija segmenta medeničnega in sečevoda z nastankom anederson-Heinsovega pielouretero-anastomoze. Ta operacija se lahko izvede na bolnikih praktično vseh starosti, s skoraj vsakim anatomskim zoženjem, po možnosti z izjemo velike dolžine strikture zgornje tretjine sečevoda.

Da bi dosegli uspeh pri resekciji medeničnega in sečevodnega segmenta z nastankom pieloureteroanastomoze, je treba upoštevati nekatere tehnične značilnosti operacije. Obstajati mora širok dostop in dober pregled območja delovanja. Potrebno je izčrpati zadosten volumen ledvične medenice, odstraniti celoten patološko spremenjen del sečevoda, ohraniti dovod krvi v zgornjo tretjino sečevoda, tvoriti široko zatesnjeno anastomozo s pomočjo tehnike povečave in tanke, počasi vpojne niti.

Da bi izpolnili vse te tehnične zahteve, delim operacijo na več korakov. Najboljše za retroperitonealno dostopno resekcijo medeničnega in sečilnega segmenta ter nastanek pieroureteroanastomoze je relativno kratek anterolateralni podkožni odsek. Pri posteriornem lumbotomičnem rezu se pri bolnikih po operaciji zmanjša neugodje, dostop pa je manj širok kot v anterolateralni rez. Ne uporabljam renalnega valja in zelo redko upogibam operacijsko mizo - samo med operacijo pri mladostnikih ali mladostnikih. Ustrezen dostop do retroperitonealnega prostora je mogoče doseči z namestitvijo mehke, zvite brisače v majhne otroke ali napihnjene plastične vrečke pri starejših otrocih.

Za odstranitev robov robov uporabljam majhno Balfourovo navijalo z odstranljivim tretjim ogledalom ali ukrivljeno rjavo navijalko. Uporaba navijalcev močno olajša manipulacije na spodnjem polu ledvice in segmentu medeničnega in sečevoda brez dodatnega orodja v kirurško rano in omogoča racionalnejšo uporabo pomoči asistentov. Pri mobilizaciji segmenta medeničnega sečevoda in manipulaciji z njim je priporočljivo uporabiti šivane trakove iz tankih svilenih niti. Izogibajo se gnetenju tkiva in manj traumatizirajo sečnico in cono anastomoze.

Z zelo previdnostjo je treba določiti območje ledvične medenice, ki jo je treba odstraniti. Nezadostna resekcija medenice prispeva k zastoju urina pri anastomozi. Prav tako mora popolnoma izčrpati celoten patološko spremenjen zgornji del sečevoda. Pred pripravo sečevoda za nalaganje anastomoze je treba zožiti njegov del. Ne nalagajte anastomoze z obolelo steno sečevoda.

V večini primerov je disekcija sečevoda na sprednji površini in ledvična medenica na hrbtu olajša oblikovanje trikotne anastomoze v obliki lijaka. Prvo šivanje anastomoze se postavi na rez rezalnega dela sečnice, medtem ko se ledvična medenica zategne do razcepljenega konca. Te niti tvorijo neprekinjen šiv v smeri navzgor obeh ustnic pieloureteroanastomoza. Šiv mora biti nepredušen. V vseh primerih ne uporabljam drenaže s sečničnim stentom ali nasto-rastno cevko. Pri visokem tveganju zapletov, kot je ponovna operacija, lahko uporabite nefrostomsko drenažo za zaščito anastomoze.

V pooperativnem obdobju izsušim rano z gumijasto cevko in mehurjem s katetrom, kot priporoča dr. Hinman. Po resekciji medeničnega in sečničnega segmenta z nastankom pieloureteroanastomoze pri otrocih se običajno izpiše najkasneje v 72 urah, kot kontrolna študija pa opravim 1 mesec po ultrazvočni operaciji in 3 mesece po diuretiku.

Hyman F. "Operativna urologija: atlas" (druga izdaja)
Pravice do publikacije pripadajo založniški hiši "GEOTAR-MED". Gradivo je predstavljeno v informativne namene. Objava te publikacije ne zasleduje nobene osebne komercialne koristi. Vendar pa taka predstavitev gradiva prispeva k hitri strokovni rasti zdravnikov in je oglas za papirne izdaje teh dokumentov.