Akutna ledvična odpoved

Akutna ledvična odpoved je potencialno reverzibilen, nenaden pojav izrazite okvare ali prenehanja delovanja ledvic. Značilna je kršitev vseh funkcij ledvic (sekretorna, izločajoča in filtracijska), izrazite spremembe v ravnotežju vode in elektrolitov, hitro povečanje azotemije. V razvoju akutne odpovedi ledvic obstajajo 4 zaporedne faze: začetno, oligoanurično, diuretično in obdobje okrevanja. Diagnozo opravimo v skladu s kliničnimi in biokemičnimi analizami krvi in ​​urina ter instrumentalne študije urinarnega sistema. Zdravljenje je odvisno od stopnje akutne odpovedi ledvic. Vključuje simptomatsko zdravljenje, metode ekstrakorporalne hemokorekcije, vzdrževanje optimalnega krvnega tlaka in diurezo.

Akutna ledvična odpoved

Akutna ledvična odpoved je potencialno reverzibilen, nenaden pojav izrazite okvare ali prenehanja delovanja ledvic. Značilna je kršitev vseh funkcij ledvic (sekretorna, izločajoča in filtracijska), izrazite spremembe v ravnotežju vode in elektrolitov, hitro povečanje azotemije.

Razlikujejo se naslednje oblike odvodnikov:

  • Hemodinamični (prerenalni). Nastane zaradi akutnih hemodinamičnih motenj.
  • Parenhimski (ledvični). Vzrok je strupena ali ishemična poškodba ledvičnega parenhima, redkeje - akutni vnetni proces v ledvicah.
  • Obstruktivno (postrenal). Pojavi se kot posledica akutne obstrukcije urinarnega trakta.

Etiologija

Etiologija prerenalne ARF

Prerenalna akutna odpoved ledvic se lahko razvije v stanjih, ki jih spremlja zmanjšanje srčnega izliva (s pljučno embolijo, srčnim popuščanjem, aritmijami, srčno tamponado, kardiogenim šokom). Pogosto je vzrok zmanjšanje količine zunajcelične tekočine (z drisko, dehidracijo, akutno izgubo krvi, opeklinami, ascitesom, ki jih povzroča ciroza jeter). Lahko se pojavi zaradi hude vazodilatacije, ki jo povzroči bakterijski toksični ali anafilaktični šok.

Etiologija ledvičnega odvodnika

Pojavlja se s toksičnimi učinki na ledvični parenhim gnojil, strupenih gliv, soli bakra, kadmija, urana in živega srebra. Razvito z nenadzorovanim vnosom nefrotoksičnih zdravil (zdravil proti raku, številnih antibiotikov in sulfonamidov). Rentgenska kontrastna sredstva in našteta zdravila, predpisana v običajnem odmerku, lahko pri bolnikih z okvarjeno ledvično funkcijo povzročijo ledvični ARF.

Poleg tega se ta oblika akutne odpovedi ledvic pojavi, ko v krvi kroži velika količina mioglobina in hemoglobina (s hudo makrohemaglobinurijo, nezdružljivo transfuzijo krvi, podaljšanim stiskanjem tkiv med travmo, z drogo in alkoholom). Manj pogosto je razvoj ledvične odpovedi ledvic posledica vnetne bolezni ledvic.

Etiologija postrenalne akutne odpovedi ledvic

To se razvije v primeru mehanske kršitve prehoda urina z obojestransko obstrukcijo sečil s kamni. Redko se pojavi v tumorjih prostate, sečnega mehurja in sečevoda, tuberkuloznih lezij, uretritisa in perioureritisa, distrofičnih lezij retroperitonealnega tkiva.

Pri hudih kombiniranih poškodbah in obsežnih kirurških posegih akutno odpoved ledvic povzroča več dejavnikov (šok, sepsa, transfuzija krvi, zdravljenje z nefrotoksičnimi zdravili).

Simptomi OPN

Obstajajo štiri faze akutne odpovedi ledvic:

Stanje bolnika je odvisno od osnovne bolezni, ki povzroča akutno odpoved ledvic. Klinično začetna faza običajno ni odkrita zaradi pomanjkanja značilnih simptomov. Krvni kolaps, ki se pojavi v tej fazi, je zelo kratkotrajen in zato neopažen. Nespecifični simptomi ARF (zaspanost, slabost, pomanjkanje apetita, šibkost) so prikriti z manifestacijami osnovne bolezni, poškodbe ali zastrupitve.

Anurija se zgodi redko. Količina urina je manjša od 500 ml na dan. Značilna je huda proteinurija, azotemija, hiperfosfatemija, hiperkalemija, hipertenzija, presnovna acidoza. Obstaja driska, slabost, bruhanje. Ko pljučni edem zaradi overhidracije se pojavi kratko sapo in vlažne hruške. Bolnik je zavrt, zaspan, lahko pade v komo. Pogosto se razvije perikarditis, uremični gastroenterokolitis, zapleten zaradi krvavitve. Bolnik je dovzeten za okužbo zaradi zmanjšane imunosti. Možni pankreatitis, parotitni stomatitis, pljučnica, sepsa.

Oligoanurna faza akutne odpovedi ledvic se razvije v prvih treh dneh po izpostavitvi. Pozni razvoj oligoanurične faze velja za prognostičen neugoden znak. Povprečno trajanje te faze je 10-14 dni. Obdobje oligurije se lahko skrajša na več ur ali podaljša na 6-8 tednov. Daljša oligurija se pogosteje pojavlja pri starejših bolnikih s sočasno žilno patologijo. Kadar oligurična faza akutne odpovedi ledvic traja več kot mesec dni, je potrebno izvesti dodatno diferencialno diagnostiko, da se izključi progresivni glomerulonefritis, ledvični vaskulitis, okluzija ledvične arterije, difuzna nekroza ledvične skorje.

Trajanje diuretične faze je približno dva tedna. Dnevna diureza se postopoma poveča in doseže 2-5 litrov. Obstaja postopna obnova vodnega in elektrolitskega ravnovesja. Možna hipokalemija zaradi znatne izgube kalija v urinu.

Nadaljnja ponovna vzpostavitev delovanja ledvic traja od 6 mesecev do 1 leta.

Zapleti OPN

Resnost motenj, značilnih za ledvično odpoved (zastajanje tekočine, azotemija, motnje vodne in elektrolitske uravnoteženosti), je odvisna od stanja katabolizma in prisotnosti oligurije. Pri hudi oliguriji se zmanjša nivo glomerularne filtracije, občutno se zmanjša sproščanje elektrolitov, produktov metabolizma vode in dušika, kar vodi do izrazitejših sprememb v sestavi krvi.

Ko oligurija poveča tveganje preobremenitve z vodo in soljo. Hiperkalemija pri akutni odpovedi ledvic je posledica nezadostnega izločanja kalija, pri čemer se ohranja njegovo sproščanje iz tkiv. Pri bolnikih, ki ne trpijo za oligurijo, je raven kalija 0,3-0,5 mmol / dan. Bolj izrazita hiperkalemija pri teh bolnikih lahko nakazuje eksogeno (transfuzija krvi, zdravila, prisotnost živil, bogatih s kalijem v prehrani) ali endogeno (hemolizo, uničevanje tkiva) kalijevo obremenitev.

Prvi simptomi hiperkalemije se pojavijo, kadar je raven kalija nad 6,0-6,5 mmol / l. Bolniki se pritožujejo zaradi šibkosti mišic. V nekaterih primerih se razvije mlohava tetrapareza. Zabeležene so spremembe EKG. Amplituda P zob zmanjšuje, P-R interval narašča in bradikardija se razvije. Znatno povečanje koncentracije kalija lahko povzroči zastoj srca.

V prvih dveh fazah akutne odpovedi ledvic so opazili hipokalcemijo, hiperfosfatemijo, blago hipermagnemijo.

Posledica hude azotemije je zaviranje eritropoeze. Pričakovana življenjska doba eritrocitov se zmanjša. Razvija se normocitna normokromna anemija.

Zatiranje imunosti prispeva k pojavnosti nalezljivih bolezni pri 30-70% bolnikov z akutno ledvično odpovedjo. Pristop okužbe poslabša potek bolezni in pogosto povzroči smrt pacienta. Vnetje se pojavi na področju pooperativnih ran, ustne votline, dihalnega sistema in urinarnega trakta. Pogost zaplet akutne odpovedi ledvic je sepsa, ki jo lahko povzročijo tako gram-pozitivna kot gram-negativna flora.

Obstaja zaspanost, zmedenost, zmedenost, letargija, ki se izmenjuje z obdobji vzburjenja. Periferna nevropatija je pogostejša pri starejših bolnikih.

  • Zapleti kardiovaskularnega sistema

Pri akutni odpovedi ledvic se lahko razvije kongestivno srčno popuščanje, aritmija, perikarditis, arterijska hipertenzija.

Bolniki so zaskrbljeni zaradi neugodja v trebuhu, slabosti, bruhanja, izgube apetita. V hudih primerih se razvije uremični gastroenterokolitis, ki je pogosto zapleten zaradi krvavitve.

Diagnoza odvodnika

Glavni pokazatelj akutne odpovedi ledvic je povečanje kalijevih in dušikovih spojin v krvi na podlagi občutnega zmanjšanja količine urina, ki ga izloča telo, vse do stanja anurije. Količino dnevnega urina in koncentracijsko sposobnost ledvic ocenjujemo na podlagi rezultatov testa Zimnitsky. Pomembno je spremljanje takšnih kazalnikov biokemije krvi kot sečnine, kreatinina in elektrolitov. Ti kazalci omogočajo presojo resnosti akutne odpovedi ledvic in učinkovitosti terapevtskih ukrepov.

Glavna naloga pri diagnozi akutne odpovedi ledvic je določiti njeno obliko. Za to se opravi ultrazvok ledvic in mehurja, ki omogoča identifikacijo ali izključitev obstrukcije urinarnega trakta. V nekaterih primerih izvajamo dvostransko kateterizacijo medenice. Če hkrati oba katetra prosto preidejo v medenico, vendar se izločanje urina skozi njih ne opazi, je varno izključiti postrenalno obliko akutne odpovedi ledvic.

Če je potrebno, za oceno ledvičnega krvnega pretoka porabite žile USDG ledvic. Sum za tubularno nekrozo, akutni glomerulonefritis ali sistemsko bolezen je indikacija za biopsijo ledvic.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic

Zdravljenje v začetni fazi

Zdravljenje je namenjeno predvsem odpravljanju vzroka za moteno delovanje ledvic. V primeru šoka je potrebno dopolniti količino krvi, ki kroži, in normalizirati krvni tlak. V primeru zastrupitve z nefrotoksičnostjo bolniki operirajo želodec in črevesje. Uporaba sodobnih metod zdravljenja v urologiji, kot je ekstrakororalna hemokorekcija, vam omogoča, da hitro očistite telo toksinov, ki so postali vzrok za razvoj akutne odpovedi ledvic. V ta namen izvajamo hemosorpcijo in plazmaferezo. Ob obstrukciji se obnovi normalno prehod urina. Če želite to narediti, izvajajo odstranitev kamnov iz ledvic in ureters, kirurško odstranitev strikture ureters in odstranitev tumorjev.

Zdravljenje v fazi oligurije

Za stimulacijo diureze se bolniku predpisuje furosemid in osmotski diuretiki. Dopamin se injicira za zmanjšanje vazokonstrikcije ledvičnih žil. Določanje količine vbrizgane tekočine, poleg izgub pri uriniranju, bruhanju in praznjenju črevesja, je potrebno upoštevati izgube pri potenju in dihanju. Bolnik se prenese na dieto brez beljakovin, omeji vnos kalija iz hrane. Drenaža rane, odstranitev področij nekroze. Pri izbiri odmerka antibiotikov je treba upoštevati resnost poškodbe ledvic.

Indikacije za hemodializo

Hemodializo izvajamo s povečanjem ravni sečnine na 24 mmol / l, kalija - do 7 mmol / l. Indikacije za hemodializo so simptomi uremije, acidoze in overhidracije. Da bi preprečili zaplete, ki so posledica presnovnih motenj, nefrologi vse pogosteje izvajajo zgodnjo in profilaktično hemodializo.

Napoved

Smrtnost je odvisna predvsem od resnosti patološkega stanja, ki je povzročilo razvoj akutne odpovedi ledvic. Na izid bolezni vplivajo starost bolnika, stopnja ledvične disfunkcije in prisotnost zapletov. Pri preživelih bolnikih so ledvične funkcije popolnoma obnovljene v 35-40% primerov, deloma v 10-15% primerov. 1-3% bolnikov potrebuje stalno hemodializo.

Simptomi in zdravljenje akutne odpovedi ledvic

Akutna ledvična odpoved (ARF) je nenadna disfunkcija obeh ledvic, ki jo povzroči zmanjšanje ledvičnega pretoka krvi in ​​upočasnitev glomerularne filtracije in tubularne reabsorpcije. Posledica je zakasnitev ali popolna prekinitev odstranjevanja strupenih snovi iz telesa ter razčlenitev kislinsko-baznega, elektrolitnega in vodnega ravnovesja.

S pravim in pravočasnim zdravljenjem so te patološke spremembe reverzibilne. Po medicinski statistiki se letno poroča o primerih akutne odpovedi ledvic v približno 200 osebah na 1 milijon.

Oblike in vzroki odvodnikov

Glede na to, kateri postopki so privedli do nastanka akutne odpovedi ledvic, se razlikujejo prerenalne, ledvične in postrenalne oblike.

Prerenalna oblika odvodnika

Za prerenalno obliko akutne odpovedi ledvic je značilno znatno zmanjšanje ledvičnega pretoka krvi in ​​zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije. Takšne motnje v ledvicah so povezane s splošnim zmanjšanjem količine krvi, ki kroži v telesu. Če se normalna oskrba krvi z organom ne povrne v najkrajšem možnem času, je možna ishemija ali nekroza ledvičnega tkiva. Glavni razlogi za razvoj prerenalne akutne odpovedi ledvic so:

  • zmanjšan srčni pretok;
  • pljučna embolija;
  • operacije in poškodbe, ki jih spremlja znatna izguba krvi;
  • velike opekline;
  • dehidracija, ki jo povzroča driska, bruhanje;
  • jemanje diuretikov;
  • nenaden padec žilnega tonusa.

Oblika ledvenega odvodnika

V ledvični obliki akutne odpovedi ledvic je prizadet ledvični parenhim. Lahko je posledica vnetnih procesov, toksičnih učinkov ali patologij ledvičnih žil, ki povzročajo nezadostno prekrvavitev organa. Ledvična ARF je posledica nekroze epitelijskih celic v tubulih ledvic. Rezultat je kršitev celovitosti tubulov in sprostitev njihove vsebine v okoliška tkiva ledvic. Naslednji dejavniki lahko privedejo do razvoja ledvičnih odvodnikov:

  • zastrupitev z različnimi strupi, drogami, radioaktivnimi spojinami, težkimi kovinami, kačji ugrizi ali žuželkami itd.;
  • bolezni ledvic: intersticijski nefritis, akutni pielonefritis in glomerulonefritis;
  • poškodbe ledvičnih žil (tromboza, anevrizma, ateroskleroza, vaskulitis itd.);
  • poškodbe ledvic.

Pomembno: Dolgotrajna uporaba zdravil, ki imajo nefrotoksični učinek, brez predhodnega posvetovanja z zdravnikom lahko povzroči ARF.

Postrenalni odvodnik

Postrenalni odvodnik se razvije kot posledica akutne kršitve urina. Pri tej obliki ARF se ohrani delovanje ledvic, vendar je proces izločanja urina težaven. Lahko se pojavi ishemija ledvičnega tkiva, saj se z zlepljenjem medenice z urinom začne stiskati okoliško ledvično tkivo. Vzroki postrealne ARF vključujejo:

  • spazam sphinktra mehurja;
  • obstrukcija ureterjev zaradi urolitiaze;
  • tumorji mehurja, prostate, sečil, medeničnih organov;
  • poškodbe in hematomi;
  • vnetne bolezni ureterjev ali mehurja.

Stopnje in simptomi akutne odpovedi ledvic

Značilni simptomi akutne odpovedi ledvic se zelo hitro razvijejo. Obstaja izrazito poslabšanje bolnikovega splošnega stanja in okvarjenega delovanja ledvic. V klinični sliki akutne odpovedi ledvic se razlikujejo faze, od katerih je vsaka označena z določenimi znaki:

  • začetni fazi;
  • faza oligoanurije;
  • faza poliurije;
  • faza izterjave.

V prvi fazi ARF so simptomi določeni z vzrokom bolezni. To so lahko znaki zastrupitve, šoka ali manifestacije bolezni. Tako se z infekcijsko lezijo ledvic opazita vročina, glavobol in šibkost mišic. V primeru črevesne okužbe so prisotni bruhanje in driska. Pojavi zlatenice, anemije so značilni za toksično okvaro ledvic in možne so konvulzije. Če je vzrok za akutno ledvično odpoved akutni glomerulonefritis, potem je izločanje urina zmešano s krvjo in bolečino v ledvenem delu. V prvi fazi akutne odpovedi ledvic je značilno zmanjšanje krvnega tlaka, bledica, hitri utrip, rahlo zmanjšanje diureze (do 10%).
Stadij oligoanurije pri akutni ledvični odpovedi je najhujša in predstavlja največjo nevarnost za življenje bolnika. Zanj so značilni naslednji simptomi:

  • močno zmanjšanje ali prenehanje urina;
  • zastrupitve z dušikovimi metaboliti, ki se kažejo v obliki slabosti, bruhanja, srbenja kože, povečanega dihanja, izgube apetita, tahikardije;
  • visok krvni tlak;
  • zmedenost in izguba zavesti, koma;
  • otekanje podkožnega tkiva, notranjih organov in votlin;
  • povečanje telesne teže zaradi prisotnosti odvečne tekočine v telesu;
  • splošno stanje.

Nadaljnji potek akutne odpovedi ledvic je odvisen od uspešnosti terapije v drugi fazi. S pozitivnim izidom pride do stopnje poliurije in kasnejšega okrevanja. Najprej se postopno poveča diureza, nato pa se razvije poliurija. Prekomerna tekočina se izloči iz telesa, oteklina se zmanjša, kri se očisti strupenih produktov. Stopnja poliurie je lahko nevarna zaradi dehidracije in neravnotežja elektrolitov (npr. Hipokaliemija). V približno enem mesecu se diureza vrne v normalno stanje in začne obnovitveno obdobje, ki lahko traja do 1 leta.

Če je bilo zdravljenje izbrano nepravilno ali je bilo opravljeno prepozno in je bilo neučinkovito, se končna stopnja akutne odpovedi ledvic razvije z veliko verjetnostjo smrti. Za njo je značilno:

  • zasoplost, kašelj, zaradi kopičenja tekočine v pljučih;
  • sputum s krvjo;
  • podkožno krvavitev in notranje krvavitve;
  • izguba zavesti, koma;
  • mišični krči in krči;
  • hude motnje srčnega ritma.

Nasvet: Če opazite celo rahlo zmanjšanje diureze, še posebej, če je prisotna bolezen ledvic ali druge bolezni, se morate takoj obrniti na nefrologa. Takšne kršitve so lahko začetek razvoja akutne odpovedi ledvic.

Diagnoza odvodnika

Pri akutni odpovedi ledvic se diagnoza bolezni opravi z laboratorijskimi in instrumentalnimi metodami. V laboratorijskih testih obstajajo naslednja odstopanja od norme:

  • Za celotno krvno sliko je značilno zmanjšanje ravni hemoglobina, povečanje koncentracije levkocitov, povečanje ESR;
  • v splošni analizi beljakovin v urinu, valjih, zmanjšanje gostote, povišane ravni rdečih krvnih celic in levkocitov, zmanjšanje števila trombocitov;
  • dnevno analizo urina zaznamuje znatno zmanjšanje diureze;
  • Pri biokemični analizi krvi se ugotovi povečana koncentracija kreatinina in sečnine, povečanje koncentracije kalija in zmanjšanje koncentracije natrija in kalcija.

Iz uporabljenih instrumentalnih diagnostičnih metod:

  • EKG, ki se uporablja za spremljanje delovanja srca, ki se lahko prekine zaradi hiperkalemije;
  • Ultrazvok, za oceno velikosti ledvic, oskrbe s krvjo in prisotnosti obstrukcije;
  • biopsija ledvic;
  • radiografijo pljuč in srca.

Zdravljenje in nujna oskrba za akutno odpoved ledvic

Pri akutni odpovedi ledvic je nujna oskrba, da se oseba hitro prenese v bolnišnico. V tem primeru mora pacient zagotoviti stanje počitka, toplote in vodoravnega položaja telesa. Najbolje je, da pokličete rešilca, saj bodo v tem primeru usposobljeni zdravniki lahko sprejeli vse potrebne ukrepe neposredno na lokaciji.

Pri akutni odpovedi ledvic zdravljenje poteka ob upoštevanju stopnje bolezni in vzroka, ki jo povzroča. Po odpravi etiološkega faktorja je potrebno obnoviti homeostazo in izločanje skozi ledvice. Glede na vzrok lahko odvodnik potrebuje:

  • antibiotiki za nalezljive bolezni;
  • obnavljanje volumna tekočine (z zmanjšanjem prostornine krvnega obtoka);
  • uporaba diuretikov in omejitev tekočin za zmanjšanje otekanja in povečanje proizvodnje urina;
  • jemanje zdravil za srce, s katerimi se krši srce;
  • jemanje zdravil za znižanje krvnega tlaka v primeru povečanja;
  • kirurgija za obnovitev poškodovane poškodbe ledvičnega tkiva ali odstranitev ovir, ki preprečujejo iztekanje urina;
  • jemanje zdravil za izboljšanje krvnega obtoka in pretoka krvi v nefronih;
  • razstrupljanje telesa v primeru zastrupitve (izpiranje želodca, vnos antidota itd.).

Za odstranjevanje strupenih produktov iz krvi, hemodialize, plazmafereze, peritonealne dialize, uporabljamo hemosorpcijo. Kislinsko-bazno in vodno-elektrolitsko ravnovesje se ponovno vzpostavi z dajanjem solnih raztopin kalija, natrija, kalcija itd. S pravočasnim zdravljenjem ima ARF ugodno prognozo.

V tem članku so obravnavani simptomi in zdravljenje kronične odpovedi ledvic.

Simptomi in znaki akutne odpovedi ledvic

Akutna ledvična odpoved (ARF) je nenadna motnja delovanja ledvic z zapoznelim izločanjem produktov metabolizma dušika in vode, elektrolita in kislinsko-baznega ravnovesja. Motnje ledvične hemodinamike in eksogene zastrupitve povzročajo 90% vseh primerov akutne odpovedi ledvic. Med hospitaliziranimi nefrološkimi bolniki se akutna odpoved ledvic razvije pri 5% bolnikov, njihov delež v enoti intenzivne nege pa je 10-15%. V tem članku bomo preučili simptome akutne odpovedi ledvic in glavne znake akutne odpovedi ledvic pri ljudeh.

Razvrstitev akutne odpovedi ledvic

Prerenalna akutna odpoved ledvic

Funkcija ledvic je ohranjena, vendar simptomi sprememb v pretoku krvi v ledvičnih arterijah in zmanjšanje akutne odpovedi ledvic vodijo do zmanjšanja prostornine krvi, ki prehaja skozi ledvice, in posledično do njenega nezadostnega čiščenja.

Akutna ledvična odpoved ledvic

V 85% primerov je to posledica ishemičnih znakov (šok, dehidracija) in strupene okvare ledvic, v 15% primerov - drugih simptomov (vnetje ledvičnega parenhima in intersticija, vaskulitis in tromboza ledvičnih žil).

Postrenalna akutna odpoved ledvic

Povzročeno z obstrukcijo urinarnega trakta znotraj ali zunaj.

Etiologija akutne odpovedi ledvic

Prerenalna akutna odpoved ledvic

  • Zmanjšanje srčnega volumna (kardiogeni šok, srčna tamponada, aritmije, srčno popuščanje, pljučna embolija, krvavitve, zlasti porodništvo).
  • Sistemska vazodilatacija (znaki - endotoksični šok pri sepsi, anafilaksija, uporaba vazodilatatorjev).
  • Sekvestracija tekočine v tkivih (pankreatitis, peritonitis).
  • Dehidracija s podaljšanim bruhanjem, obilno driska, daljša uporaba diuretikov ali odvajalnikov, opekline.
  • Znaki jetrne bolezni (ciroza, resekcija jeter, holestaza) z razvojem hepato-torenalnega sindroma.

Akutna ledvična odpoved ledvic

    Ishemija Postishemična akutna ledvična odpoved se razvije v situacijah, navedenih v etiologiji akutne odpovedi ledvic pred hrbtenico; je neugoden rezultat prerenalne akutne odpovedi ledvic - z poslabšanjem arterijske hipotenzije in ledvične ishemije.

  • Eksogena zastrupitev (znaki poškodb ledvic zaradi strupov, ki se uporabljajo v industriji in vsakdanjem življenju, ugrizi strupenih kač in žuželk, nefrotoksični učinki antibiotikov, radiološke snovi, težke kovine, organska topila).
  • Hemoliza (kot del zapletov pri transfuziji krvi ali malarija) ali rabdomioliza. Rabdomioliza je lahko travmatična in netravmatska. Travmatično povezano s sindromom dolgotrajnega drobljenja. Netraumatska rabdomioliza je povezana s simptomi povečane porabe kisika v mišicah - s toplotno kapjo, težkim fizičnim delom; zmanjšana proizvodnja energije v mišicah - s hipokalemijo, hipofosfatemijo; mišična ishemija - na ozadju mišične hipoperfuzije; mišične infekcijske lezije - gripa, legionarska bolezen; neposredna izpostavljenost toksinom - najpogosteje - alkoholu. Možna je tudi tubularna obstrukcija z lahkimi verigami Ig (mielom), kristali sečne kisline (protin, sekundarna hiperurikemija).
  • Znaki vnetnih bolezni ledvic (hitro progresivni glomerulonefritis, akutno tubulointersticijsko nefritis), tudi v okviru nalezljivih bolezni (hemoragična vročica z ledvičnim sindromom, leptospiroza, subakutni infektivni endokarditis, okužba s HIV, virusni hepatitis).
  • Ledvične žilne lezije (simptomi - hemolitično-uremični sindrom, trombotična trombocitopenična purpura, skleroderma, sistemski nekrotizirajoči vaskulitis, tromboza arterij ali žil, aterosklerotični embolizem, disekcija aneurizme trebušne aorte).
  • Poškodba ali odstranitev ene ledvice.
  • Postrenalna akutna odpoved ledvic

    • Extrarenalna obstrukcija (znaki - okluzija sečnice, tumorji mehurja, prostate, medeničnega organa; blokada sečevodov s kamnom, gnojem, trombom; nenamerna ligacija sečevoda med operacijo).
    • Intra-ledvična obstrukcija s kristali sečne kisline, oksalne kisline, s hiperkalciurijo.
    • Zadrževanje uriniranja, ki ga ne povzroča organska ovira (znaki - kršitev uriniranja pri diabetični nevropatiji ali kot posledica uporabe antiholinergičnih in ganglioblokatorov).

    Znaki akutne odpovedi ledvic

    Simptomi hiperfuzije ledvičnega tkiva, odvisno od resnosti in trajanja, povzročijo reverzibilne in včasih ireverzibilne (renalne akutne odpovedi ledvic) spremembe. Hipovolemija vodi do stimulacije baroreceptorjev, kar naravno spremlja aktivacija simpatičnega živčnega sistema, renin-angiotenzinski sistem in izločanje antidiuretičnega hormona. Pomen kompenzacijskih reakcij, ki jih povzročajo ti mediatorji, je vazokonstrikcija, zadrževanje ionov natrija in vode v telesu, stimulacija središča za žejo. Istočasno se aktivira renalni mehanizem avtoregulacije: ton aferentnih arteriolov se zmanjša (s sodelovanjem PGE2 in po možnosti z dušikovim oksidom) in ton eferentne arteriole se poveča (pod vplivom angiotenzina II). Posledično se znaki intrakranialnega tlaka zvišajo in hitrost glomerularne filtracije se že nekaj časa ohranja na ustrezni ravni. Vendar pa so z izrazito hipoperfuzijo možnosti kompenzacijskih reakcij nezadostne, pride do neravnovesja v smeri aferentne vazokonstrikcije z ishemijo kortikalne plasti ledvic in zmanjšanjem glomerularne filtracije in razvije se prerenalna akutna odpoved ledvic. Uporaba številnih zdravil lahko poveča verjetnost za razvoj prerenalne akutne odpovedi ledvic, na primer NSAIDs zavirajo sintezo Pg, in zaviralci ACE - sintezo angiotenzina II, kar vodi do oslabitve naravnih kompenzacijskih mehanizmov. Zato se pri hipoperfuziji teh zdravil ne sme uporabljati; Zaviralci ACE so kontraindicirani tudi pri dvostranski stenozi ledvične arterije.

    Akutna ledvična odpoved ledvic

    Patogeneza je odvisna od vrste in znakov akutne ledvične odpovedi ledvic.

    Z razvojem ishemije ledvičnega parenhima in / ali izpostavljenosti nefrotoksičnim dejavnikom se razvije akutna tubularna nekroza.

    Znaki ishemične okvare ledvic z razvojem akutne ledvične odpovedi ledvic so najverjetneje znaki srčne operacije, obsežnih poškodb, velike krvavitve. Ishemična varianta akutne odpovedi ledvic se lahko razvije na normalni ravni BCC, če obstajajo takšni dejavniki tveganja kot sepsa, uporaba nefrotoksičnih zdravil, prisotnost prejšnje bolezni ledvic s kronično odpovedjo ledvic.

    V začetni fazi ishemične akutne odpovedi ledvic (traja od nekaj ur do nekaj dni) se hitrost glomerulne filtracije zmanjša iz naslednjih razlogov:

    • Zmanjšana stopnja ultrafiltracije zaradi zmanjšanega ledvičnega pretoka krvi;
    • Obstrukcija tubulov z valji celic in detritusom;
    • Retrogradni tok glomerularnega filtrata skozi poškodovani tubularni epitelij.

    V razviti stopnji simptomov ishemične akutne odpovedi ledvic (traja 1-2 tedna) stopnja glomerularne filtracije doseže minimalno raven (5-10 ml / h), medtem ko ostane nizka tudi pri hemodinamskem okrevanju. Glavno vlogo imajo kršitve lokalnih predpisov, ki vodijo do vazokonstrikcije (povečana sinteza endotelina, slabitev proizvodnje dušikovega oksida itd.).

    Za fazo okrevanja je značilna postopna regeneracija tubularnega epitelija ledvic. Pred obnovitvijo funkcije cevnega epitelija je v tej fazi zabeležena poliurija.

    Simptomi akutne ledvične odpovedi ledvic, ki jih povzroča nefrotoksičnost, so najverjetneje pri starejših bolnikih in bolnikih z začetno okvarjenim delovanjem ledvic. Osrednja povezava je vazokonstrikcija, ki jo povzroča nefrotoksikin in povzroča spremembe v mikrocirkulaciji ledvic. Od industrijskih nefrotoksinov so najbolj nevarne soli živega srebra, kroma, urana, zlata, svinca, platine, arzena, bizmuta in soli gospodinjstev, ki nadomeščajo alkohol (metanol, glikol, dikloroetan, ogljikov tetraklorid). Simptomi akutne nefrotoksične odpovedi ledvic, ki jih sproži uporaba rentgenskih kontrastnih sredstev, se običajno razvijejo pri ljudeh s sladkorno boleznijo, multiplim mielomom, CRF, srčnim popuščanjem in hipovolemijo. Med zdravili so vodilni aminoglikozidi, ciklosporin, aciklovir, pentamidin in ciklofosfamid (vzrok za akutno odpoved ledvic). Cefalosporini, sulfonamidi, cotrimoksazol lahko povzročijo akutno odpoved ledvic z akutno tubulointersticijsko okvaro.

    Simptomi akutne odpovedi ledvic na ozadju mioglobinurije ali hemoglobinurije se razvije zaradi obstrukcije tubulov s pigmentnimi valji, kot tudi zaradi neposrednih toksičnih učinkov produktov uničenja Hb in mioglobina. V ozadju acidoze in hipovolemije se valji tvorijo v velikih količinah. Obstajajo nasveti, da tako mioglobin kot Hb zavirata aktivnost dušikovega oksida, kar ustvarja predpogoj za vazokonstrikcijo in poslabšanje mikrocirkulacije ledvic. Obarjanje kristalov soli sečne kisline v lumen ledvičnih tubulov je osnova akutne nefropatije sečne kisline.

    Simptomi akutne odpovedi ledvic se lahko razvijejo s hitro progresivnim glomerulonefritisom, ki se zlasti pojavlja v ozadju trajne bakterijske ali virusne okužbe, zaradi pogostih epizod dehidracije (zaradi povišane telesne temperature, driske) in nefrotoksičnega učinka masivnega antibakterijskega in protivirusnega zdravljenja. Potek akutne ledvične odpovedi, ki se pojavlja kot del zdravilnega akutnega tubulointersticijskega nefritisa, je pogosto zapleten z zunanjimi manifestacijami alergije, pri akutnem tubulointersticijskem nefritu infekcijske etiologije (hantavirus, citomegalovirus) pa izrazita splošna zastrupitev. Simptomi akutne odpovedi ledvic pri trombotični trombocitopenični purpuri poslabšajo huda anemija, akutna encefalopatija in nenadzorovana arterijska hipertenzija. Huda (maligna) arterijska hipertenzija pri sistemski sklerodermiji in nekrotizirajoči ledvični angiitis lahko prispeva k hitremu napredovanju akutne odpovedi ledvic z razvojem ireverzibilne uremije.

    Postrenalna akutna odpoved ledvic

    Ti simptomi akutne odpovedi ledvic se običajno pojavijo zaradi obstrukcije urinarnega trakta (kamni, krvni strdki, nekrotično tkivo papile) pod usti sečil, najpogosteje na ravni vratu mehurja. Če je obstrukcija višja, potem nespremenjena ledvica prevzame popolno funkcijo. Zapora na iztoku urina vodi do povišanja tlaka v ureterjih in medenici. Akutna obstrukcija na začetku povzroči zmerno povečanje ledvičnega pretoka krvi, hitro ga nadomesti vazokonstrikcija in zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije. OPN zaradi akutne kršitve izločanja urina iz mehurja je najpogostejši vzrok anurije v starosti, pri nevroloških bolnikih, kot tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo (npr. Akutna ledvična odpoved je posledica adenoma prostate, vezikoureteralnega refluksa, avtonomne nevropatije). Bolj redki vzroki postrenalnega OPN: strikture sečnic, droga retroperitonealna fibroza, cistitis cistitisa.

    Patomorfologija akutne odpovedi ledvic

    Morfološki substrat renalne akutne odpovedi ledvic - akutna tubularna nekroza. Histološke spremembe z znaki akutne ledvične odpovedi ledvic, ki so posledica izpostavljenosti ishemiji in nefrotoksičnim zdravilom, se med seboj razlikujejo. Zaradi nefrotoksičnih učinkov opazimo homogeno difuzno nekrozo zapletenih in neposrednih proksimalnih tubulnih celic. Med ledvično ishemijo se fokalna nekroza ledvičnih tubularnih celic razvija po celotni dolžini, najbolj izrazita v tubulih na meji skorje in medule. V mestu uničenja kletne membrane se ponavadi pojavi izrazit vnetni proces. Distalni tubuli se razširijo, v lumnu zaznajo hialinske, zrnate valje (sestavljene iz majhnih fragmentov celic nekrotičnih tubulov) ali pigmenta (pri rabdomiolizi ali hemolizi). Nekroza ledvičnih papil (nekrotizirajočih papilitisov) je lahko vzrok za ledvično in postrenalno akutno odpoved ledvic, opaženo je pri gnojnem pielonefritisu, diabetični nefropatiji, anemiji srpastih celic. Dvostranska kortikalna nekroza se razvije s simptomi akutne gramno negativne sepse, porodnično akutno odpovedjo ledvic, hemoragičnim in anafilaktičnim šokom, s hemolitično-uremičnim sindromom otrok, zastrupitvijo z glikoli.

    Simptomi akutne odpovedi ledvic

    Potek akutne odpovedi ledvic se tradicionalno razdeli na štiri stopnje: začetno, oligurično, okrevanje z diurezom (poliurično) in popolno okrevanje vseh funkcij ledvic (vendar popolno okrevanje ni vedno mogoče).

    Simptomi začetne faze akutne odpovedi ledvic

    V začetni fazi simptome povzročajo etiološki dejavniki: šok (bolečina, anafilaktična, infektivno strupena itd.), Hemoliza, akutna zastrupitev, nalezljiva bolezen itd.

    Simptomi oliguične faze akutne odpovedi ledvic

    Oligurija - sproščanje manj kot 400 ml urina na dan. Kombinacija humoralnih motenj vodi do povečanja simptomov akutne uremije. Adinamija, izguba apetita, slabost, bruhanje, opaženo v prvih dneh. Ker se azotemija poveča (ponavadi se raven sečnine povečuje za 0,5 g / l), acidoza, hipervolemija (zlasti v ozadju aktivnih intravenskih infuzij in težko pitje) in elektrolitske motnje, znaki trzanja mišic, zaspanost, letargija, dispneja zaradi acidoze in pljučni edem, katerega zgodnja faza je določena radiološko.

    Značilni so simptomi - tahikardija, širjenje meja srca, gluhost tonov, sistolični šum na vrhu in včasih hrup trenja. Pri nekaterih bolnikih (20-30%) - arterijska hipertenzija. Srčni blok ali ventrikularna fibrilacija lahko povzroči zastoj srca. Motnje srčnega ritma so pogosto povezane s hiperkalemijo. Kadar je hiperkalemija na EKG več kot 6,5 mmol / l, je T-val visok, koničast, kompleks QRS se širi, amplituda R-vala se lahko zmanjša, možen je miokardni infarkt, PEH.

    Pri akutni uremiji se pogosto pojavijo znaki poškodb prebavil (bolečine v trebuhu, povečane jetra). V 10-30% primerov je zabeležena gastrointestinalna krvavitev zaradi razvoja akutnih razjed.

    Simptomi medčasnih okužb se pojavijo v 50-90% primerov akutne odpovedi ledvic. Visoka pogostost okužb v primeru akutne odpovedi ledvic je povezana s slabitvijo imunskega sistema in invazivnimi posegi (vzpostavljanje arteriovenskih šantov, kateterizacija mehurja). Najpogostejša okužba pri akutni odpovedi ledvic je lokalizirana v sečilih, pljučih, trebuhu. Akutne okužbe poslabšajo prognozo pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo, poslabšajo pretirano katabolizem, hiperkalemijo in metabolno acidozo. Znaki generaliziranih okužb povzročajo smrt pri 50% bolnikov.

    Trajanje oliguične faze je od 5 do 11 dni. Posebna značilnost poteka akutne odpovedi ledvic je odsotnost znakov pri nekaterih bolnikih z oligurijo - na primer, kadar so izpostavljeni nefrotoksičnim zdravilom, je očitno, da je akutno poslabšanje ledvične funkcije očitno, vendar obseg dnevnega urina običajno presega 400 ml. Kršitve dušikove presnove v teh primerih se razvijejo kot posledica povečanega katabolizma.

    Faza okrevanja diureze

    V fazi okrevanja diureze se pogosto opazi poliurija, saj rupturirani tubuli izgubijo sposobnost reapsorpcije. Pri neustreznem zdravljenju bolnikov se razvije dehidracija, hipokalemija, hipofosfatemija, hipokalcemija. Pogosto jih spremlja okužba.

    Polno obdobje obnovitve

    Celotno obdobje okrevanja vključuje obnovitev ledvičnih funkcij ad integrum. Trajanje obdobja - 6-12 mesecev. Popolno okrevanje ni možno z nepopravljivo škodo večini nefronov. V tem primeru se ohrani zmanjšanje glomerularne filtracije in koncentracijska sposobnost ledvic, kar dejansko kaže na prehod na CRF.

    Laboratorijske študije akutne odpovedi ledvic

    Relativna gostota urina je večja od 1.018 za akutno ledvično odpoved pred hrbtenice in nižja od 1.012 zaradi simptomov renalne akutne odpovedi ledvic.

    V pogojih prerenalne ARF so spremembe v sedimentu urina minimalne, običajno pa najdemo posamezne hialinske valje.

    Za ledvično akutno odpoved ledvic nefrotoksične geneze je značilna majhna proteinurija (manj kot 1 g / dan), hematurija in prisotnost neprozornih rjavih granularnih ali celičnih valjev kot odraz tubularne nekroze. Vendar pa v 20-30% primerov nefrotoksičnih celic cilindrov OPN ni mogoče zaznati.

    Eritrociti v velikih količinah so odkriti pri urolitiaziji, travmi, okužbi ali tumorju. Cilji eritrocitov v kombinaciji s proteinurijo in hematurijo kažejo na prisotnost glomerulonefritisa ali (redko) akutnega tubulointersticijskega nefritisa. Pigmentirani valji v odsotnosti rdečih krvnih celic v sedimentu urina in pozitivni test za skrito kri sumijo na hemoglobinurijo ali mioglobinurijo.

    Leukociti v velikih količinah so lahko znak okužbe, imunskega ali alergijskega vnetja katerega koli dela sečil.

    Eozinofilurija (eozinofili več kot 5% vseh urinskih levkocitov) kaže na tubulo-intersticijski nefrit, ki ga povzroča zdravilo. Hkrati se lahko v periferni krvi opazi tudi eozinofilija.

    Prisotnost kristalov sečne kisline lahko kaže na uratno nefropatijo; presežek izločanja oksalata v primerih akutne odpovedi ledvic naj bi kazal na zastrupitev z etilen glikolom.

    V vseh primerih akutne odpovedi ledvic je treba opraviti bakteriološko preiskavo urina!

    Popolna krvna slika za akutno odpoved ledvic

    Simptomi levkocitoze lahko kažejo sepso ali interkurentno okužbo. Eozinofilija v pogojih akutne odpovedi ledvic ni povezana le z akutno tubulointersticijsko lezijo, ampak tudi s periarteritis nodozo.

    Znaki anemije so pogosto povezani z akutno odpovedjo ledvic zaradi oslabljene eritropoeze, hemodilucije in skrajšane življenjske dobe rdečih krvnih celic. Akutna anemija v odsotnosti krvavitve nakazuje hemolizo, multipli mielom in trombotično trombocitopenično purpuro.

    Pri nastopu hemoragičnega sindroma se pogosto opazi blage trombocitopenije ali motnje v delovanju trombocitov.

    Z določitvijo hematokrita se potrdi hiperhidracija (z ustrezno klinično sliko: povečanje telesne mase, arterijska hipertenzija, povečana CVP, pljučni edem, periferni edemi).

    Spremembe vsebnosti elektrolitov pri akutni odpovedi ledvic

    Možni so simptomi hiperkaliemije in hipokalemije. Hiperkalemijo povzroča zakasnitev izločanja kalija, sproščanje kalija iz celic zaradi metabolne acidoze. Še posebej močno poveča koncentracijo kalijevih ionov v akutni odpovedi ledvic med hemolizo in rabdomiolizo. Blaga hiperkalemija (manj kot 6 mmol / l) je asimptomatska. Z naraščanjem ravni kalija pride do sprememb na EKG (bradikardija, koničasti T zobje, ekspanzija ventrikularnih kompleksov, povečanje intervala P-Q (R) in zmanjšanje amplitude zob P). Znaki hipokalemije se v odsotnosti ustrezne korekcije kalija razvije v poliurno fazo.

    Možne so hiperfosfatemija in hipofosfatemija. Hiperfosfatemija zaradi zmanjšanega izločanja fosforja. Hipofosfatemija se lahko razvije v poliurno fazo.

    Možna hipokalcemija in hiperkalciemija. Hipokalcemija je poleg odlaganja kalcijevih soli v tkivih tudi vzrok za odpornost obščitničnega hormona v pogojih akutne odpovedi ledvic in zmanjšanje koncentracije 1,25-dihidroksivitamina D. Hiperkalciemija se razvije v fazi okrevanja in običajno spremlja ARF, ki jo povzroča akutna nekroza skeletnih mišic.

    Simptomi hipermagneziemije pri akutni ledvični odpovedi se vedno pojavijo, vendar nimajo kliničnega pomena.

    Raven kreatinina v serumu se v prvih 24-48 urah poveča s pre-ledvično, ishemično in radiopačno povzročeno obliko akutne odpovedi ledvic. V primeru akutne odpovedi ledvic, ki jo povzročajo nefrotoksična zdravila, se raven kreatinina v drugem tednu jemanja zdravila v povprečju dvigne.

    Izločanje natrijevih ionov v akutni odpovedi ledvic

    Frakcijsko izločanje natrijevih ionov (razmerje očistka natrijevih ionov in očistek kreatinina) omogoča razlikovanje prerenalnih in ledvičnih ARF: manj kot 1% za prerenalno in več kot 1% za ledvice. Pojav je razložen z dejstvom, da se natrijevi ioni aktivno absorbirajo iz primarnega urina v primeru akutne ledvične odpovedi pred ledvicami, ne pa tudi skozi ledvice, medtem ko kreatininska resorpcija trpi približno na enak način v obeh oblikah. Ta funkcija je zelo informativna, vendar obstajajo izjeme. Razmerje med očistkom natrijevih ionov in kreatininskim očistkom je lahko več kot 1% s prerenalno ARF, če se je razvilo v ozadju CRF, adrenalne insuficience ali uporabe diuretičnih zdravil. Nasprotno pa je lahko zadevno razmerje manj kot 1% pri akutni ledvični odpovedi ledvic, če je ne spremlja oligurija.

    Drugi laboratorijski podatki za znake akutne odpovedi ledvic.

    Metabolna acidoza (pH arterijske krvi manj kot 7,35) vedno spremlja akutna odpoved ledvic. Resnost acidoze se poveča, če ima bolnik sladkorno bolezen, sepso, zastrupitev z metanolom ali etilen glikolom.

    Laboratorijski kompleksni simptomi rabdomiolize: hiperkaliemija, hiperfosfatemija, hipokalcemija, povišane serumske koncentracije sečne kisline in CK.

    Kompleks laboratorijskih simptomov pri akutni nefropatiji urata in na podlagi uporabe protitumorske kemoterapije: hiperurikemija, hiperkalemija, hiperfosfatemija, povišane koncentracije LDH v serumu.

    Metode sevanja za diagnozo simptomov akutne odpovedi ledvic

    Ultrazvok, CT, MRI se uporablja za identifikacijo možne obstrukcije urinarnega trakta. Retrogradno pielografijo izvajamo v primerih suma okluzije sečil, nenormalnosti njihove strukture in nepojasnjene hematurije. Intravenska urografija je kontraindicirana! Če se sumi na stenozo ledvične arterije, se izvede Dopplerjev ultrazvok in selektivna renalna rentgenska angiografija, kavografija pa se pokaže, če obstaja sum na naraščajočo trombozo spodnje vene.

    Radiografija organov prsnega koša je uporabna za odkrivanje pljučnega edema in pljučnih ledvičnih sindromov (Wegenerjeva granulomatoza, Goodpasture sindrom).

    Izotopsko dinamično skeniranje ledvic je smiselno oceniti stopnjo perfuzije ledvic in obstruktivne uropatije. Označena 99mTc dietilentriaminpentaocetna kislina se izloča samo s prostim pretokom urina. Skeniranje s pomočjo hipurata ocenjuje spremembe v funkcijah tubulov.

    Kromocitoskopija je indicirana v primerih suma obstrukcije ustnice sečnice.

    Biopsija je prikazana v primerih, ko je izključena prerenalna in postrenalna geneza akutne ledvične odpovedi, klinična slika pa ne pušča dvomov o nozološki obliki ledvične lezije.

    EKG morajo opraviti vsi bolniki z akutno odpovedjo ledvic, da bi odkrili aritmije, kot tudi možne znake hiperkalemije.

    Diferencialna diagnoza akutne odpovedi ledvic

    Razlikovati je treba OPN in CKD. Možno je razmišljati o ARF, če je mogoče primerjati laboratorijske kazalnike ledvične funkcije v daljšem časovnem obdobju, kot tudi, če se razkrije njihovo močno poslabšanje. Če ni mogoče izslediti dinamike delovanja ledvic, je treba upoštevati takšne znake CRF kot anemijo, polinevropatijo, zmanjšanje velikosti ledvic in osteodistrofije. Vendar pa velikost ledvic pri nekaterih boleznih (policistična bolezen, amiloidoza, diabetična nefropatija) ostaja normalna ali povečana tudi v pogojih kronične ledvične bolezni.

    Pri diferencialni diagnozi akutne odpovedi ledvic in ledvic so pomembne laboratorijske in instrumentalne metode. Večja vrednost je dana izračunu odpornosti intrarenalnih žil (uporovni indeks) v Dopplerjevem ultrazvoku; indeks manj kot 0,75 trdi v prid prerenala, indeks večji od 0,75 - ledvični odvodnik.

    Akutna ledvična odpoved

    Akutna odpoved ledvic - hitro zmanjšanje funkcionalnosti ledvic, kar se kaže v kopičenju strupenih snovi v krvi in ​​hudih motnjah vodnega in ionskega ravnovesja. Postopek z ustreznim zdravljenjem in hitro diagnozo je reverzibilen. Ni ločena bolezen, temveč postane posledica drugih patoloških stanj.

    Sindrom se včasih imenuje akutna okvara ledvic. Ime opisuje patogenezo - poškodbo ledvičnega tkiva. Lahko je posledica izpostavljenosti toksinom in strupom, poškodb ali zmanjšanega pretoka krvi.

    Epidemiologija

    Glede na medicinski članek "Akutna ledvična odpoved: vzroki, izidi, metode nadomestnega zdravljenja ledvic" iz leta 2012, ki jo je pripravila Svetlana Sergeevna Bunova in sodelavci, epidemiologija bolezni ni popolnoma razumljena in se spreminja v splošni populaciji. Pogostnost prerenalne akutne odpovedi ledvic je 46 oseb na 1 000 000 prebivalcev, obstruktivna - 23 ljudi na 1 000 000 prebivalcev. Smrtne žrtve so zabeležene v 20-30% primerov, ko bolnik vstopi v enoto za intenzivno nego.

    V učbeniku o urologiji B.K. Komyakova predstavlja podatke, da je prevalenca sindroma okoli 150-200 ljudi na 1 000 000 prebivalcev, v polovici primerov pa je potrebna bolnikom hemodializa. Tudi pri starejših bolnikih se 5-krat pogosteje razvije akutna ledvična odpoved.

    Razvrstitev

    Prerenalna akutna odpoved ledvic

    Izraz pomeni »pred ledvico«, ko je organ zdrav, vendar so v telesu takšne sistemske motnje, pri katerih ledvično tkivo ne more zagotoviti potrebnega delovanja. Takšna stanja so močno zmanjšanje krvnega obtoka:

    • zmanjšanje prostornine krvnega obtoka;
    • zmanjšan srčni pretok;
    • sistemski vazospazem;
    • okvarjen pretok krvi v ledvičnem tkivu.

    Zmanjšanje volumna krvi se pojavi z veliko izgubo krvi, najpogosteje s poškodbami in operacijami. Ne samo izguba polne krvi zmanjša prostornino, temveč tudi izgubo tekočine: dehidracija zaradi driske ali bruhanja, povečano uriniranje, opekline, potenje in peritonitis. Če zmanjšanje količine krvi zniža krvni tlak na 70-80 mm Hg, je skupna hemodinamika motena.

    Zmanjšanje srčnega volumna je stanje, v katerem miokard črpa manjši volumen krvi zaradi pomanjkanja zmogljivosti za potrebno krčenje. Vsi telesni organi trpijo zaradi pomanjkanja kisika in hranil. Še posebej ostro pomanjkanje vpliva na tkiva, ki vedno potrebujejo tok hranil. Ledvični parenhim se nanaša na takšna tkiva. Zmanjšanje sproščanja se pojavi z miokardnim infarktom, miokarditisom, srčnim popuščanjem.

    Sistemski vazospazem ali generalizirana vazokonstrikcija je posledica anafilaktičnega šoka ali sepse. Nekateri antihipertenzivi in ​​radiološke snovi imajo lahko podoben učinek.

    Akutna ledvična odpoved ledvic

    Patologija je v ledvicah. Dva mehanizma lahko povzročita odpoved organov - vnetne bolezni in smrt ledvičnega parenhima.

    Vnetne bolezni, ki vodijo do akutne odpovedi ledvic, predstavljajo le četrtino vseh primerov. Te bolezni vključujejo hitro progresivni glomerulonefritis, akutni glomerulonefritis, akutni intersticijski nefritis in pielonefritis.

    Smrt ledvičnega parenhima ali nekroze se pojavi, ko je ledvica izpostavljena določenim snovem: drog, toksinov, soli težkih kovin. Amino-glikozidni antibiotiki (streptomicin, neomicin) so zdravila z nefrotoksičnimi lastnostmi, kovinske soli pa vključujejo živo srebro, baker, svinec in arzen.

    Postrenalna akutna odpoved ledvic

    Ta vrsta se najpogosteje razvije, ko pride do kršenja pretoka urina. Razlogi za to so lahko anatomsko zoženje sečevoda, prisotnost kamnov v njem in tumor. Zbrani urin v ledvici stisne ledvični parenhim in povzroči njegovo smrt.

    Arenalna akutna odpoved ledvic se pojavi v odsotnosti ledvic, kadar je potrebno odstranitev.

    Stopnja rasti sečnine v krvi je naslednja:

    • hiperkatabolna oblika (dnevno povečanje za več kot 3,33 mmol / l);
    • nekatabolična oblika (dnevni prirast manjši od 3,33 mmol / l).

    Akutna ledvična odpoved: vzroki in zdravljenje

    Dejavniki tveganja

    Stopnje

    Akutna ledvična odpoved ima štiri stopnje:

    1. Smrt ledvičnega tkiva zaradi katerega koli razloga.
    2. Zmanjšanje količine sproščenega urina na 0,5 litra na dan (oligurija) ali do 50 ml na dan (anurija).
    3. Normalizacija diureze v dveh stopnjah: faza začetne diureze (več kot 0,5 l) in faza poliurie (2-3 l urina na dan).
    4. Izterjava. Začne se z izginotjem azotemije.

    Obstaja ne-liguristična varianta, ko se v normalni diurezi spremenijo krvni parametri v biokemični analizi.

    Simptomi

    Prva stvar, na katero oseba posveča pozornost je zmanjšanje izločanja urina in pojav edemov. Izkusil bo žejo in suha usta. Ti znaki akutne odpovedi ledvic so manifestacija vodnega neravnovesja. Za povečanje zastrupitve z dušikovo žlindro je značilna splošna šibkost, slabost in bruhanje, anoreksija in glavobol. Klinični simptomi so nespecifični in vedno ne kažejo na možne težave z ledvicami.

    Akutna ledvična odpoved se ne razvije brez vzroka, zato lahko bolnik poleg ledvičnih simptomov opazi tudi druge. Kratke so in pogosto niso izrazite. Če se je sindrom razvil zaradi urolitiaze, ga spremljajo ledvične kolike in hude ostre bolečine. Če zaradi motenj srca, potem epizodne bolečine v srcu. Zastrupitve s težkimi kovinami spremljajo akutni gastroenteritis, poškodbe - z lokalnimi vnetnimi manifestacijami, etiologija zdravil - s sistemskimi motnjami in akutna izguba krvi zaradi krvavitve. Vsi ti simptomi spadajo v oliguično stopnjo.

    V fazi okrevanja diureze opazimo povečanje izločanja urina (poliurija). Lahko se pojavi znižanje krvnega tlaka.

    Diagnostika

    Vsi pogoji, ki povzročajo sindrom, so nujni, pogosto pa takšni bolniki v vozilu rešilca ​​odidejo v specializirano bolnišnico zaradi osnovne bolezni. V kardiološkem oddelku, če so glavni simptomi povezani s srčno dejavnostjo, v urologiji z ledvično koliko, v enoti za intenzivno nego in intenzivno nego pri akutnih zastrupitvah in večkratnih poškodbah. Hkrati bi morali zdravniki reševalcev upoštevati razpoložljivost bolnišničnih zmogljivosti za ekstrakorporalne metode hemodialize.

    V vsakem od teh oddelkov je obvezna popolna krvna slika in vsebnost kreatinina, analiza urina in ocena količine sproščenega urina. Če je potrebno, laboratorijski asistent preskusi vsebnost kreatinina v urinu, sečnino v krvi in ​​oceni hitrost glomerulne filtracije. Glede na rezultate teh opazovanj, zdravnik prenese zdravstveni karton na nefrologa ali urologa, ki se bo ukvarjal z diagnozo in zdravljenjem odpovedi ledvic.

    Za pravočasno diagnozo bo nefrolog zbral anamnezo in pojasnil pritožbe, vprašal o nedavnih operacijah in preteklih poškodbah, povezanih boleznih in jemanju zdravil. Navzven bo zdravnik ocenil stanje kože, s katerim lahko ocenjujemo stopnjo dehidracije in prisotnost sindroma edema ter predpisujemo laboratorijske teste.

    Na splošno krvni testi, razen znižanja koncentracije hemoglobina in povečanja ESR, ne bodo povzročili drugih sprememb. Hemoglobin se bo zmanjšal le v primeru izgube krvi. Pri splošni analizi urina, eritrocitov, beljakovin in valjev se ugotovi njegova splošna gostota, kar kaže na oviro pri filtrirni zmogljivosti ledvic. Biokemijska analiza krvi bo pokazala povečanje azotemije in ionskega neravnovesja: povečanje ravni kalija, zmanjšanje natrija in kalcija.

    Poleg laboratorijskih metod je potrebno opraviti tudi instrumentalne diagnostične študije. Na elektrokardiogramu sta možna motnja ritma in srčne prevodnosti.

    Radiografija organov prsnega koša bo izvedena za oceno velikosti srca in zaznavanje kopičenja tekočine v plevralni votlini. Bodite prepričani, da opravite ultrazvočni pregled trebušne votline in ledvic. Metoda bo določila kamne, povečanje števila ledvic, tumorjev.

    Skeniranje radioizotopov bo odpravilo moteno oskrbo s krvjo v tkivih ledvic in obstrukcijo sečil. Z istim namenom lahko uporabite računalniško in magnetno resonančno slikanje.

    Biopsija ledvic je najbolj diagnostično dragocena in hkrati nevarna metoda. Izvaja se samo pod strogimi indikacijami in v hudih primerih.

    Zdravljenje

    Prehrana pri akutni odpovedi ledvic je pomemben vidik zdravljenja. Nefrolog skupaj s strokovnjakom za prehrano sestavlja posebno dieto in seznam živil, ki jih je treba uporabljati. Ponavadi ta seznam vključuje: banane, pomaranče, krompir, špinačo, paradižnik, zamrznjene večerje, hitro hrano, mleko, suhi fižol, oreške in arašidovo maslo.

    Bolnik mora zmanjšati vnos soli na 0,3 g na dan ali ga popolnoma izločiti iz prehrane. Fluid je omejen na diurezo. Dovoljeno je uživanje v količini diureze za prejšnji dan plus 0,3 litra. Energijska in hranilna vrednost bi morala biti normalna.

    Zdravljenje akutne odpovedi ledvic pri odraslih je sestavljeno iz konzervativnih, kirurških in nadomestnih metod.

    Konzervativno zdravljenje

    Konzervativna terapija je odvisna od vzroka sindroma in je v različnih fazah različna. Na ambulantni ravni, brez preverjanja etiologije, se zdravljenje ne izvaja. Po ugotovitvi vzroka je možno uporabiti furosemid.

    V bolnišnici se bo zdravljenje z drogami znatno povečalo. Za uravnavanje ravni kalija uporabite glukozo in insulin. Raven kalcemije v krvi uravnavajo ustrezna zdravila - glukonat ali kalcijev klorid. Če je potrebno, se krvni volumen napolni s slanico. Lahko uporabite različne druge droge, odvisno od primera.

    Kirurško zdravljenje

    Kirurški poseg se izvaja v prisotnosti obstrukcije urinarnega trakta in po potrebi obnovi pretok krvi v ledvičnih žilah.

    Vsaka intervencija poslabša potek ledvične odpovedi, zato je treba, kadar je to mogoče, kirurške metode nadomestiti z minimalno invazivnimi.

    Nadomestna terapija

    Ta vrsta zdravljenja je sestavljena iz zamenjave delovanja ledvic s hemodializo. Metoda sestoji iz filtriranja krvi skozi polprepustno membrano, odstranitev dušikovih baz, presnovnih produktov in odvečne tekočine. Sodobne naprave, poleg filtriranja, lahko prežijo s potrebnimi elektroliti. Metode čiščenja krvi vključujejo:

    • hemodializa;
    • peritonealna dializa;
    • hemofiltracija;
    • hemodiafiltracija;
    • ultrafiltracija.

    Hemodializo izvajamo s pomočjo aparata za umetno ledvico. Človeška kri vstopi v napravo, očisti se zunaj telesa, obogati s potrebnimi snovmi in se vrne v pacientovo telo. Toksični odpadni produkti so ne le v krvi, ampak tudi v vseh telesnih tekočinah: medcelična tekočina (10 litrov), znotrajcelična (15 litrov). V povprečju traja hemodializa približno 3-5 ur. Glede na resnost bolezni lahko bolnik potrebuje več sej na teden.

    Metoda peritonealne dialize je uvedba dializne raztopine v trebušno votlino, kjer peritonej deluje kot polprepustna membrana. Ta metoda je primerna, ker pacient ni vezan na napravo, kri se čisti neprestano in ne samo med sejo. Prav tako postopek ne zahteva drage opreme in visoko specializiranega osebja.

    Indikacije za dializo

    Dializo imenuje nefrolog ali resuscitator, ko dosežejo kritične vrednosti za kalij in sečnino. Tudi z močnim edematoznim sindromom, spremembami pH v krvi in ​​progresivno zastrupitvijo z dušikovimi snovmi.

    Zapleti

    Če se kompenzacija akutne odpovedi ledvic ne izvaja v zadostni meri, bo kopičenje dušikovih baz povzročilo motnje v možganski dejavnosti: glavoboli, motnje spanja in spomina ter zaviranje.

    Visoka raven kalija lahko povzroči srčno popuščanje. Zato je njegov popravek pomemben. Celotno zadrževanje tekočine vpliva na delovanje srca, ki ne more črpati takšnih količin.

    Najhujši zaplet je prehod akutne odpovedi ledvic v kronično fazo, ki ni primerna za zdravljenje. Poleg tega lahko sindrom povzroči kronični pielonefritis.

    Napoved

    Pomembni prognostični dejavniki so trajanje akutne odpovedi ledvic, resnost bolezni, ki je povzročila sindrom, in možnost odprave te bolezni. Pri polovici bolnikov z racionalno terapijo je mogoče doseči popolno okrevanje. Če je akutna ledvična odpoved ledvic, dosežek kronične oblike bolezni doseže 30%, za te bolnike pa bo potrebna hemodializa.

    Vsi bolniki, ki so imeli sindrom akutne odpovedi ledvic, morajo v treh mesecih opraviti redne preglede zaradi normalizacije delovanja ledvic. Opazovanje bo pomagalo preprečiti ponovitev sindroma in poslabšanje stanja osnovne bolezni.

    Po izpustu iz bolnišnice se je treba izogibati hipotermiji, stresu in telesni aktivnosti. Potrebno je slediti prehrani in spremljanju 5 let, kar vključuje prvo leto mesečno, nato pa četrtletno spremljanje krvnega tlaka, urina in krvne slike. S ponovitvijo sindroma je potrebna takojšnja hospitalizacija.

    Preprečevanje

    Preprečiti je mogoče številna stanja, ki vodijo v razvoj akutne odpovedi ledvic. Če je delo osebe povezano s poklicnimi tveganji, je treba upoštevati varnostna pravila, da bi se izognili strupenim zastrupitvam. V primeru minimalne okvare ledvic je treba izključiti uporabo nefrotoksičnih antibiotikov iz skupine aminoglikozidov.

    Po težkih operacijah in akutni izgubi krvi je potrebna anti-šok in rehidracijska terapija za preprečevanje diseminirane intravaskularne koagulacije, srčnega popuščanja. Priporočljivo je preprečiti vse okužbe in njihove zaplete.